Historia Clínica

Historia Clínica
La historia clínica es el documento principal en el sistema de información hospitalaria,
imprescindible en sus vertientes asistencial y administrativa. Constituye, además, elregistro
completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad; donde se recopila
información acerca de la enfermedad de un individuo, las condiciones de salud de una
persona, los actos médicosy demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención.
Además, la historia clínica registra el diagnóstico, terapia y evolución de la enfermedad del
paciente; portanto no es simplemente un banco de datos, ya que además de registrar datos
y circunstancias, también recoge la opinión del profesional sobre la evolución de la
enfermedad, las opiniones de otrosfacultativos cuando existen inter-consultas o los cambios
de terapia según las evaluaciones que realice el titular.
Desde el punto de vista clínico, puede entonces afirmarse que la historia clínica seorigina
con el primer episodio de la enfermedad o el control de salud, en cuyo contexto se atiende al
paciente, sea en la atención primaria o secundaria. Dicho documento es la fuente que,
además de recogertodo un informe de salud, comunica el pensamiento médico, registra
observaciones, diagnósticos e intervenciones que reflejan uno o varios problemas.
En la atención primaria la historia clínica seconvierte en un eficaz instrumento para la
aplicación del programa de atención médica integral al adulto. Como cabría esperar, este
documento se utiliza fundamentalmente para apoyar la asistencia médica;sin embargo, los
últimos avances en la medicina han complejizado esta función de manera significativa y la
realidad es que actualmente existe una gran demanda de información sobre los pacientes
paraotras actividades que difieren de la asistencia pura.
En la Atención Secundaria (Hospital) la historia clínica presenta ciertas diferencias con la
historia clínica de la atención primaria, ya que el...