Historia clinica angina prinzmetal

UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS
CARRERA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Fecha: 06-09- 2010. Hora: 1:00 a.m.

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: L.D.P.P Edad: 40 Sexo: Masculino
Dirección: Montemorelos Nl Teléfono: 826 104 29 84
Lugar de nacimiento: Monterrey N.L Fecha de nacimiento: 28/03/70

Estado civil: Casado Religión: Catolico Raza: Blanca
Ocupación actual:Arquitecto Internacional Ocupación previa: Estudiante Interrogatorio: Directo

Nombre de quien elaboró la historia: Jose Roberto Uc Morales

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Refiere tener buenos hábitos de higiene personal, diariamente te cepilla los dientes y se lava las manos antes y después de ir al baño y de cada comida. Se rasura frecuentemente. Se cambia de ropa 1-3 veces al díadependiendo de las actividades que vaya a realizar.

Condiciones de vivienda:
Habita en una casa de 5 cuartos y tres baños, además de la cónica y comedor., de concreto, con todos los servicios de vivienda: luz, agua, drenaje, tel, aire acondicionado, etc. Ubicada en una zona residencial de la pequeña ciudad. Vive con su esposa, no tiene hijos,

Alcoholismo: positivo Tabaquismo: Positivo(1-3 cajetillas al día)
Escolaridad: doctorado Mascotas: 1 perro
Toxicomanías: negativo Horas de sueño: De 7 a 8 hrs.
Uresis: 3-4 veces al dia Evacuaciones: 1 vez al dia. Consistencia dura.
Dieta: basada en frutas, vegetales, proteínas animales y carbohidratos Peso: 73 kg
Ejercicio: rara vez en la semana Situación socioeconómica: Alta
Inmunizaciones: Cartilla completa. Grupo y Rh: 0+ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Abuelos paternos:
Abuelo; fallecido desconoce las causas .
Abuela; sin aparente patologías Abuelos maternos:
Abuelo; Fallecido desconoce causas.
Abuela; Hipertensión arterial
Padre: HTA Madre: finada, desconoce la causa
Tíos: sin aparentes alteraciones del edo de salud Hermanos: 1 muerto por IAM,
Hijos: no tiene Otros: Desconoce.

ANTECEDENTESPERSONALES PATOLÓGICOS
Congénitos: Ninguno Infancia: Ninguno
Quirúrgicos: Ninguno Traumáticos: ninguno
Alérgicos: ninguna
Medicas: Ninguna
Atopías: Ninguna Cardiovasculares: HTA
Neurológicos: Ninguno
Pulmonar: Ninguno Cáncer: Ninguno
Endocrino: Ninguno Gastrointestinales: Ninguno
Hospitalizaciones: 3 veces. Psiquiátricos: Ninguno
Transfusiones: Ninguna Infecciones: Ninguno
Vidasexual: activa Venéreas: Ninguno.

MOTIVO DE CONSULTA.
Problemas:
Dolor retroesternal
2. Palidez
3. Diaforesis

S: PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente que llegó a emergencia por haber sufrido un dolor retroesternal opresivo, progresivo, que lo despertó mientras dormía, refiere que se irradia hacia el cuello, con intensidad de 7/10, de 15-20 minutos de evolución. Seacompaña de palidez, angustia y diaforesis. No se atenúa con nada.


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
General Tiene un peso corporal normal a pesar de la dieta qu lleva.
1. Nutrición Con una dieta basada mayormente en proteinas , carbohidratos y grasas.
2. Piel y Tegumentos Presentes con una buen a hidratacion , Con ulceracion em ambas piernas.
3. Cabeza No hay datos de lesionesencefálicas, negativo a mareo y vértigo.
4. Ojos Usa lentes de contacto por miopia, ademas no presenta ninguna patologia presente , no hay masas palpables ni manchas.
5. Oídos Tiene una implantacion adecuada ,No presenta dolor . No hay presencia de hipoacusia . Sin masas y secreciones presentes.
6. Nariz Nariz de color normal sin goteo nasal , no hay presencia de alergias ni tumefacciones.7. Boca y Garganta Dientes un poco amarillos acausa del cigarro . Mucosas libres de neoplasias con una buena coloracion , los labios sin cianosis.
8. Cuello No presenta dolor ala palpacion . La traquea esta en buena posicion sin presencia de nodulos movibles.
9. Sistema Cardiovascular No presenta soplos ni ruidos cardiacos . En area del corazon negativo a dolor .( EKG es normal sin...