Historia clinica endocrino

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Rosa María Vargas Hdz.
Genero: Femenino
Edad: 38 años.
Fecha de nacimiento: 12 de agosto de 1972.
Lugar de origen: Tijuana, B.C. , México.
Residencia: Girasol 47, Villas del Pueblo, Tijuana B.C. México.
Escolaridad: 3ro primaria.
Religión: Católica.
Ocupación: ama de casa.
Estado civil: Casada.
Hospital: IMSS 20
Servicio: MedicinaInterna.
Cama: 221
Fecha y hora de ingreso: marzo 2 del 2010
Fecha y hora del interrogatorio: marzo 4 del 2010.
Persona responsable: esposo, Hector García, misma dirección.
Interrogatorio: directo.
Elaboro: Omar Rodríguez Rea.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre de 75 años aparentemente sana, padre desconoce paradero, con diabetes, desconoce abuelos, menciona hermano con DM2.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Refiere enfermedades cronicodegenerativas como diabetes mellitus, desde hace una año, usando insulina NPH con 10 unidades por la mañana, niega colagenopatias como lupus, esclerodermia, o artritis reumatoide, enfermedades infectocontagiosas como VIH, hepatitis B o C, enfermedades atopicas. Niega transfusiones o procedimientos quirúrgicos.

ANTECEDENTESPERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente femenino de 38 años de edad, originaria y residente de Tijuana, con escolaridad hasta 3er año de primaria, cuenta con vivienda propia de cemento, con 2 habitaciones, con piso de cemento, bien iluminada y ventilada; 2 personas viven en la casa, cuenta con letrina fuera del hogar, refiere tener plagas de cucarachas, y tener todos los servicios públicos, tiene recolecciónde basura 1 vez por semana; alimentación de fruta 2/7 por semana, verduras 2/7, cereales 2/7, leche 7/7, carnes 3/7; niega toxicomanias, como uso de alcohol, cigarro, o drogas. Refiere no tener ninguna vacuna.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Telarca 14, menarca desconoce, pubarca desconoce.
Ritmo 28/3, IVSA: 30 años, NPS 1 pareja, G0 P0 A0 C0.
Sin MAC, no métodos de DX oportunos.PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino ingresa a servicio debido a presentar emesis, con numero de 5, 1 día previo a su ingreso, se presenta con un predominio de horario nocturno, se incrementa al momento de la ingesta de alimentos; de contenido gástrico, se acompaña de nausea. Refiere alteraciones en el estado de conciencia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

• Síntomas Generales: refiereastenia, adinamia, hiporexia, perdida de peso de 6kg en 1 año, niega fiebre.
• Piel: niega ictericia, escoriaciones, o prurito.
• Cabeza:
a) Ojos: niega lagrimeo, cambios en la visión.
b) Oídos: niega otalgia, tinnitus, o problemas en el equilibrio.
c) Nariz y Senos Paranasales: no presenta dolor en ningún seno.
d) Garganta: niega abultamientos, dolor.
• Respiratorio: niega tos,disnea, dolor pleuritico.
• Cardiovascular: niega cianosis, tos, dolor precordial, o palpitaciones.
• Factores Digestivos: niega disfagia, pirosis, diarrea, meteorismo, hematoquexia, melena; refiere sensación de vacío, 1 evacuación por día, lo referido en padecimiento actual.
• Factores Urinarios: niega nicturia, poliuria, poliaquiuria, disuria, hematuria, tenesmo vesical, 2 micciones pordía.
• Factores Vasculares Periféricos: refiere varices de miembros inferiores, ardor de miembros inferiores.
• Factores Músculo Esquelético: Niega mialgias, artralgias, o rigidez de miembros periféricos.
• Factores Neurológicos: niega perdida del estado de conciencia, paresias, parestesias, disminución de la fuerza, cefaleas.
• Factores Hematológicos: Niega petequias, hematomas, hemorragias.
•Factores Endocrinológicos: Niega intolerancia al frío o calor, transpiración excesiva, sed o hambre desproporcionada, poliuria o incremento ponderal.

Somatometria
Peso: desconoce su peso, aprox 60kg .
Talla: desconoce talla, aprox 1.65 m.
IMC: n/a, kg/m2

Signos Vitales
FR: 20 por minuto.
FC: 84 por minuto.
T/A: 110/70 mmHg
Temperatura: 36.5 C.

HABITUS EXTERIOR

Paciente...