HISTORIA CLINICA tuberculosis

HISTORIA CLINICA


TIPO DE INTERROGATORIO: Mixto, paciente y su esposa.


FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Jose de Jesus Savedra Infante
Sexo: Hombre
Edad: 45 años
Fecha de nacimiento: 18 de junio de1971
Lugar de nacimiento: Gomez Palacio, Durango.
Lugar de residencia: Comunidad “Las Lagartijas”, Gomez Palacio, Durango.
Ocupación: comerciante
Estado civil: Casado
Religión: CatolicoEscolaridad: Primaria
Fecha de ingreso: 26-09-15

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: fallecio por causa desconocida.
Madre: refiere padece una enfermedad, pero ignora cual
Hermanos: sanos ( 3 menores que el,ignora su edad)
Hijos: masculino 13 años. DM I, masculino de 7 años, sano



ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
DMII de 7 años de evolución. Tratamiento con metformina 850 mg de manera irregular einconstante. (1-0-1, 1-0-0, 0-1-0, 0-0-0)

Frecuente uso de AINEs (Diclofenaco Sodico 75 mg ) para dolor miembros inferiores.




ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Habitos personales: baño:diario defecación: 1 vez al dia lav. Dientes: 2 veces al dia

Vivienda: vive en casa de sus padres, con su esposa y 2 hijos. 2 cuartos y cocina. Piso con vitropiso y techo de cemento. Bieniluminado pero mal ventilado, cuenta con drenaje, agua, gas y luz eléctrica. Zoonosis negativa. Recolección de basura cada 3er dia

Alimentación: 2-3 veces al dia. Mala en cantidad y calidad. Mal controlde carbohidratos.

Alcohol: negado
Tabaquismo:2 cajetillas al dia (40 cigarrillos) por 15 años
Drogas: negado
Inmunizaciones: completas

Padecimiento actual:

Llega al servicio de urgencias el26-09-15, por presentar cuadro de paresias y parestesias en ambos miembros inferiores, astenia, adeninamia, incapacidad para la deambulación, al momento del ingreso refiere perdida de 2 kg en 1 mes. A laexploración física al momento de ingreso se le encuentra aletargado, respondiendo a las preguntas, orientado en 3 esferas, caquéctico , moderada deshidratación. CSPS suceptibles bilaterales a rudeza...