Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA DE ADOLESCENTES

O ADULTOS

Fecha:
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE:
EDAD:
SEXO: ESCOLARIDAD:
NIVEL SOCIOECONÓMICO:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
OCUPACIÓN:ESTADO CIVIL:
TELÉFONO DE CASA: TEL TRABAJO:
CEL: MAIL: RELIGIÓN:
NÚMERO DE HERMANOS:
LUGAR QUE OCUPA ENTRE HERMANOS:

2. MOTIVO DE CONSULTA:

FUENTE DE INFORMACIÓN(Quién proporciona la información y como se considera)

MOTIVO Y CIRCUNSTANCIAS DE LA CONSULTA:

PADECIMIENTO O PROBLEMA ACTUAL:

3. ANTECEDENTES FAMILIARES:

FAMILIOGRAMA

DE LA MADRE:Nombre de la madre:______________________________________________

Edad:_________________ Ocupación:_______________________________Escolaridad:_____________________________________________________

Padecimientos mentales:___________________________________________

Padecimientos físicos______________________________________________

Alcoholismo, drogadicción,farmacodependencia:________________________

Relación con ella:

Actividades que comparten juntos:

DEL PADRE:

Nombre del padre:______________________________________________

Edad:_________________Ocupación:_______________________________

Escolaridad:_____________________________________________________

Padecimientos mentales:___________________________________________

Padecimientosfísicos______________________________________________

Alcoholismo, drogadicción, farmacodependencia:________________________

Relación con el:

Actividades que comparten juntos:

HERMANOS:

|Nombre|Edad |Edo. Civil |Ocupación |Relación (Describir) |
| | | || |
| | | | | |
|...