Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA
( Adultos)

Fecha:___________________________.

Nombre: _______________________________________________________
Edad:_______________ Fecha denacimiento:________________________
Sexo:_______________ Estado civil:________________________________
Nivel de escolaridad:_____________________________________________Ocupación:_____________________________________________________
Lugar de residencia:______________________________________________
Procedencia del paciente:_________________________________________
Fecha de admisión a laclínica:_____________________________________

Personas que han proporcionado datos que no sea el paciente:____________________________________________________________

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Breve descripción del aspecto físico (características principales manifestadas en su conducta, lenguaje,etc.):____________________________________________________________

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Problema por el que se solicita el tratamiento:
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Historia familiar:
(Situación de los padres –cultural,...