Historia clinica

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  • Publicado : 11 de marzo de 2011
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HISTORIA CLÍNICA fiebre y cólicos

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

• Nombre: Henry Williams Asencio Chagala.
• Sexo: Masculino.
• Edad: 9 meses.
• Lugar deorigen: Villahermosa tabasco.
• Lugar de residencia:vilahermosa.
• Estatura: 73 cms.
• Dirección: calle Fidencia esquina con castillo, centro tabasco.
• Peso: 9,100 kgs.
•Escolaridad: superior (de la madre).
• Estado civil de la madre del bebé: Madre soltera.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
• Por de la rama materna la madre no padece ninguna enfermedadcrónica degenerativa, la abuelita padece de artritis reumatoide, su tía es hipertensa.
• Por parte de la rama paterna no se obtuvo información porque la mamá del bebé es madre soltera.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
• El paciente como esta en etapa lactante no realiza muchas actividades que le afecten su salud, es muy activo como cualquier lactante, toma sus alimentos correctosdel día, juega normal en lugares seguros cerca de la madre o en su cuna.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
• Hace 4 meses le había dado gripa, solo hasta ahora que se presento con fiebre, rinorreas ycon cólicos.

PADECIMENTO ACTUAL:
• El paciente se presentó a la consulta con fiebre, con tos, también tenia rinorrea, con una inflamación leve en su panza teniendo algunos cólicos.
• Supadecimiento empezó desde el domingo por la tarde.
• Iniciando con fiebre, después tuvo escurrimiento nasal acompañado de una irritación en su garganta.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:• Aparato digestivo: el bebé tiene presencia de flemas de color blanco.
• Tiene vómitos cada vez que ingiere su leche o algún alimente que le den.
• la madre comenta que las heces desu bebé huelen muy mal.

Aparato respiratorio:
• Tiene flemas con aspecto transparente con presencia de mucha tos y vómito.

Aparato circulatorio:
• No presenta disnea.
• Si...
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