Historia clinica

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  • Publicado : 18 de marzo de 2010
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HISTORIA CLINICA
I.-ECTOSCOPIA.-
o Edad Aparente: 50 años
o Estado de Gravedad : Regular
II.- ANAMNESIS:
1.- FILIACIÓN:
• Nombre : Adelina Cahuapaza Quispe
• Edad : 44 años• Sexo : Femenino
• Raza : Mestiza
• Idioma : Castellano y Aymará
• Religión : Adventista
• Estado Civil : Conviviente
• Lugar y Fecha de Nacimiento : San Juan del Oro 23/09/57
•Residencia Anterior : Juliaca
• Residencia Actual : San Juan del Oro
• Ocupación Anterior : Estudiante
• Ocupación Actual : su casa
• Fuente : Directa ( confiable )
• Persona Responsable : JuanCajchay Mamani ( conviviente )
• Fecha de Ingreso al Hospital : 07/10/01
• Fecha de Elaboración de la Historia : 22/11/01
• Historia Elaborada por:
Espezua Loza Henry Cesar

2.-ENFERMEDAD ACTUAL.-
Síntomas y Signos Principales :
o Cefalea
o Escalofríos
o Hipotonía Muscular
Tiempo de Enfermedad : 45 días
Forma de Inicio : Brusco de CursoProgresivo
Relato Cronológico :
Paciente refiere que el día 1 de octubre en horas de la mañana sufre un malestar general que aumenta por la tarde con hiperforesia general ; al día siguiente viaja a Juliacadeteniéndose en horas de la tarde en Sandia donde se automedica con
Ibuprofeno el cual disminuye el malestar general mas no la Hiperforesia .
Luego de 2 días el cuadro se exacerba con una cefaleaintensa olocraeana constante que se exacerba con los movimientos , escalofríos y una hipotonía muscular de miembro superior e inferior la cual impide la de ambulación , motivo por el cual es traído alHRMNB .
FUNCIONES BIOLÓGICA :
Apetito : Aumentado Orina : 3 veces al día
Sed : Normal Deposiciones : 2 veces al día
Sueño : Disminuido

3.- ANTECEDENTES PERSONALES.-
• Antecedentes Fisiológicos:
o Antecedentes Prenatales .- no refiere
o Antecedentes Postnatales .-
Edad Gestacional : a termino
Parto : no refiere
Peso y tala : no refiere
Lactancia : No refiere...
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