Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA

. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Masculino de 62 años.
Fecha de ingreso: 21 de enero 2009.
Fecha de egreso. 04 de abril del 2009.
. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre finado alos 75 años de edad por complicaciones de infarto agudo del miocardio, padecía hipertensión arterial sistémica. Madre viva de 83 años, padece hipertensión arterial. Tiene doce hermanos, uno de ellosde 52 años con hipertensión arterial.
. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Ignora enfermedades propias de la infancia. Parotiditis a los 22 años, sin
complicaciones. Hipertensión arterialsistémica de 3 años de evolución, aparentemente sin complicaciones; no lleva tratamiento. Hiperplasia prostática benigna de un año de evolución, sin tratamiento. Plastía umbilical por hernia hace 7 años.Alergias negadas. Tabaquismo desde los 15 años de edad a la fecha (12 cigarros al día). Ingestión de bebidas alcohólicas desde los 15 años a la fecha, a base de cerveza y ron cada 8 días, llegando a laembriaguez, en ocasiones.
. PADECIMIENTO ACTUAL:
Lo inicia el día de su ingreso a las 2:00 a.m. mientras dormía, con dolor retroesternal, de tipo opresivo, intenso, el que dura 15 minutosaproximadamente, se irradia a cuello, brazo izquierdo y región escapular del mismo lado, acompañado de angustia, diaforesis y palpitaciones y cede de manera espontánea. A las 9 a.m. en su trabajo, presentanuevamente dolor, con mayor intensidad y duración de 1 hora, acompañándose de disnea. Se automedica metamizol sin presentar mejoría. Decide acudir a las 10 a.m. al
servicio de urgencias.
. EXPLORACIÓNFÍSICA:
Se realiza en la Unidad de Cuidados Intensivos.
SIGNOS VITALES, PESO Y ESTATURA:
Presión Arterial Sistémica: 80/40 mm Hg
Frecuencia Cardiaca: 56 latidos por minuto
Frecuencia Respiratoria: 20por minuto
Temperatura: 36º C
Tórax: Forma y volumen normal, con movimientos respiratorios normales en ambos ejes anteroposterior y lateral (amplexión y amplexación), presencia de escasos...