Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

INFORMACION PERSONAL
Fecha: _________________________ Nombre: _____________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________ Edad:_________________________ C.I. /Pasaporte: _______________
Estado Civil: _____________________ Nacionalidad: __________________ Profesión: ___________________
Dirección Residencial:____________________________________________________________

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Telf. Casa: ______________________ Otro Núm.: _____________________ Empresa: ____________________
Dirección: ________________________________________ Telf.Trabajo: _____________ Ext. ____________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

¿Ha padecido usted de alguna de las siguientes enfermedades o problemas médicos?
Si No Prolapso: Válvula Mitral Si NoMarcapaso
Si No Tratamiento de Radiación Si No Válvulas Artificiales
Si No Huesos Artificiales / Articulaciones Si No Efisema / Glaucoma
Si No Dificultades Respiratorias Si NoAsma
Si No Transfusión de Sangre Si No Hepatitis
Si No Cáncer / Quimioterapia Si No Problemas de Riñó
Si No Defecto Congénito del Corazón Si No SIDA / VIH
Si No Ataque deCorazón / Derrame Si No Anemia
Si No Hemorragia / Sangre fácilmente Si No Fiebre Reumática
Si No Cirugía del Corazón Si No Fiebre Escarlatina
Si No Diabetes / Tuberculosis SiNo Soplo cardiaco
Si No Presión Arterial Alta / Baja Si No Ulceras / Colitis
Si No Hospitalizado por alguna razón Si No Sinusitis
Si No Epilepsia / Convulsiones Si NoDesmayos
Si No Enfermedades venéreas Si No Artritis
Si No Gastritis

¿Toma Ud. algún medicamento? □ Si □ No

Por favor enumere cualquier otra condición médica seria que haya padecido:_________________________
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¿Es alérgico a alguno de los siguientes medicamentos?
Si No Anestésico Dental Si No Aspirina Si...