Historia clinica

Historia Clínica
Fecha: _______________________

Interrogatorio
1. Ficha de Identificación
Nombre ____________________________________________________________

_ Edad _________ años Sexo  M F Edo. Civil  Casado(a)  Soltero(a) Div  Viudo / Ocupación ___________________Origen ___________ Reside ___________ Domicilio ____________________________________________________ Teléfono___________________________________________ Religión _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail __________________________________________

2. Antecedentes
a)

Heredo Familiares
Diabetes _________________________ Hepatopatía________________________ Asma _____________________________ Enf. Endócrinas ____________________  Interrogados y Negados Hipertensión________________________  Nefropatía _________________________  Cáncer _____________________________ Cardiopatía___________________________  Enf. Mentales________________________  Enf. Alérgicas________________________

*Marcar todas las que apliquen y especificar quien la ha padecido

 Otros_______________________________________________________

__________________

b)

PersonalesPatológicos
 Enfermedades actuales ____________________________________________________________

________________  Quirúrgicos _____________________________________________________________________________________  Transfusionales ____________________________________________________________

______________________  Alergias  Ninguna  Si (especificar)____________________________________________________________

_  Traumáticos ____________________________________________________________

________________________  Hospitalizaciones previas____________________________________________________________

______________  Adicciones ____________________________________________________________

__________________________  Otros________________________________________...