Historia clinica

Introducción
La asistencia a los pacientes genera una serie de información médica y administrativa sobre ellos. Dicha información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica.
La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente, debiendo existir un sistema eficaz de la información clínica, tanto en larecuperación, como en la integración de esta.
La principal función de la historia clínica es la asistencial, ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellassituaciones jurídicas en que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento del paciente en cuestión.

¿Qué es historia clínica?
Como concepto, la historia clínica es un documento privado y obligatorio, sometido a reserva, donde se registrancronológicamente las condiciones de salud de una persona, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. (1)
Es un documento médico-legal, en el cual quedará registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias y todos los datos relativos a su salud. (2)
Además de recolectarlos datos referentes al paciente, también se agregan los de su familia y su medio ambiente, incluyendo sus antecedentes médicos y cualquier otra información que pueda ser útil para analizar y diagnosticar su caso. (3)
Es el registro escrito de antecedentes clínicos, síntomas, evoluciones y tratamientos de una enfermedad. Es un documento legal, confidencial, de valor jurídico y que sueleconsiderarse propiedad de la institución. Constituye una fuente valiosa de datos para su uso en investigación. Y las anotaciones deben ser precisas, correctas y completas. (3)
La finalidad primordial es recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largodel tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente. (2)
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia. (2)

Características de la historia clínica
Elsecreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento. (2)
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad, son tres cosas que se implican y se relacionan en la historia clínica. (2)
El problema médico-legal más importante que se plantea es elquebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. (2)
Eso si, aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. (2)
Otracosa con la que debe constar este documento es la identificación del paciente, así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. (2)
La historia clínica también debe ser única para cada paciente, por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión sanitaria, siendo uno de los principios...