Historia clinica

HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
FECHA: Abril 19/2010 HORA: 10:00 am
NOMBRE DEL PACIENTE: Karen Judith Serrano Ospino. EDAD: 45 años. SEXO: Femenino
NATURAL, RESIDENTE YPROCEDENTE: Santa Marta, Magdalena.
INFORMANTE: Paciente. CONFIABILIDAD: Buena.

II. MOTIVO DE CONSULTA: “Se me sube la presión”.

III. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con cuadro clínico deaproximadamente 6 meses de evolución caracterizado por cefalea intensa de predominio matutino, al levantarse, de localización occipital, acompañado de oleadas de calor con enrojecimiento de cara y cuelloque se presentan al medio día y que solo ceden con reposo absoluto y la toma del medicamento, tinitus constantes y palpitaciones intermitentes no asociadas a ningún evento en particular. Fuediagnosticada de Hipertensión arterial estadio II hace 5 meses, e inicio régimen alimentario para pacientes hipertensos, pero luego de 1 mes y al ver el poco efecto sobre las cifras tensiónales, se decideiniciar terapia antihipertensiva con Enalapril (20 mg/día) e Hidroclorotiazida (25mg/día). Refiere mejoría relativa de los síntomas.
IV. ANTECEDENTES:
1. PERSONALES:
• Perinatales: Parto a término,en su domicilio sin asistencia médica profesional ni complicaciones aparentes tanto en la madre como en el producto.
• Posnatales: sin antecedentes de importancia.
• Infancia: padeció defaringoamigdalitis aguda y otitis media aguda en varias ocasiones entre los 5 y los 12 años.
• Ginecobstetricos: G3 P2 C1 A0. Embarazo sin complicaciones. Puerperio sin eventualidades. Ciclos menstrualesregulares. Menarquía a 16 años.
• Hospitalizaciones anteriores: Negativo.
• Antecedentes quirúrgicos: Negativo.
• Alergias: Negativo.
• Transfusiones recibidas: Negativo.
• Grupo sanguíneo: O positivo.2. FAMILIARES: Antecedentes de Hipertensión arterial y eventos coronarios agudos. Además refiere Tía con cardiopatía no especificada.
3. SOCIALES: Divorciada. Se dedica a la docencia. Convive en...