Historia clinica
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Carlos Gómez Muñoz
Edad: 62 años
Dirección: Querétaro #71. Col progreso Macuiltepec, Xalapa, Ver.
Escolaridad: Primaria
Lugar de Origen: Xalapa, Ver.
Ocupación actual: Desempleado
Grupo sanguíneo:
Sexo: Masculino
Edo. Civil: CasadoTeléfono:
Nacionalidad: Mexicana
Lugar de residencia: Xalapa, Ver.
Ocupación previa: Mecánico
Religión: Católica
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Aparentemente sanos
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
DM2 de 23 años de evolución en tratamiento con insulina de acción intermedia. Enalapril, 10 mg cada 12 horas para hipertensiónarterial sistémica de 3 años de evolución.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HORAS DE SUEÑO: 8 horas
INMUNIZACIONES: Esquema completo
EJERCICIO: No
ALERGIAS: Negadas
DENTADURAS: No
HÁBITOS:
BAÑO: Diario
DEFECACIÓN: Normal
HIGIENE BUCAL: 2 al día
ALCOHOLISMO: Negado
TABAQUISMO: Negado
HABITACIÓN:
CUARTOS: 2
COCINA: Si
SERVICIOS PÚBLICOS: Sí
MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN:material perdurable
PERSONAS QUE HABITAN: 2
ALIMENTACIÓN: adecuada en cantidad y calidad
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio su padecimiento actual 3 días, con fiebre no cuantificada, sin predominio de horario y después notó una lesión al caminar en el quinto dedo de la extremidad inferior derecha así como un cambio en la coloración; evidenciando eritema y post-necrosis motivo por el cual decideacudir al hospital. Actualmente se encunetra a febril y se decide canalizarlo a cirugía.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SÍNTOMAS GENERALES:
Mencinados anteriormente
CARDIO-RESPIRATORIO:
Sin datos patológicos
DIGESTIVO:
Sin datos patológicos
URINARIO:
Sin datos patológicos
GENITAL MASCULINO:
Sin datos patológicos
MUSCULO ESQUELÉTICO:
Sin datospatológicos
VASCULAR PERIFÉRICO:
Mencionados en el padecimiento actual
PIEL Y ANEXOS:
Mencionados en el padecimiento actual
ENDOCRINO:
Sin datos patológicos
SISTEMA NERVIOSO:
Sin datos patológicos
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
Sin datos patológicos
ESFERA PSÍQUICA:
Ansiedad generalizada debida al diagnóstico
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN GENERAL:
Edad aparente a la edad cronológicaCABEZA:
Normocéfalo, pupilas isocóricas, normorreflixicas, buena implantación auricular y capilar, narinas permeables, mucosa oral hidratada, orofaringe sin alteraciones clínicas.
CUELLO:
Corto sin datos de insuficiencia yugular. Tráquea central y móvil, no se palpan adenopatías.
TÓRAX:
Normolíneo, buenos movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, buena transmisión dela voz. Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad.
ABDOMEN:
Blando, depresible, no doloroso a la palpación; peristalsis presentes. No se palpan viceromegalias
EXTREMIDADES:
ROT´S presente, fuerza muscular 3/5, lecho de amputación del quinto dedo del miembro inferior derecho, pulsos distales conservados.
GENITAL MASCULINO:
Sin datos patológicos
NEUROLÓGICO:
Pares cranealessin alteraciones clínicas.
PIEL:
Cambio de coloración en extremidad inferior con presencia de edema
Ruidos cardiacos
Rítmicos y de buena intensidad
Electrocardiograma:
Sin alteraciones.
CARÓTIDA
HUMERAL
RADIAL
FEMORAL
POPLÍTEA
PEDÍA
TIBIAL
Pulsos
D
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
I
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
BICIPITAL
TRICIPITAL
ROTULIANO
AQUILIANOPLANTAR
ABDOMINAL
CREMASTERIANO
Reflejos
D
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
I
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
EXÁMENES DE LABORATORIO
Se solicitan: BHC, SQ. Plaquetas
ULCERA DE PÍE DIABÉTICO
Trastorno de los pies de los diabéticos es una complicación crónica de la DM, provocado por la enfermedad de las arterias periféricas que irrigan el pie,...
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