Historia clinica

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Liliana S. González F.

HISTORIA CLÍNICA

Apellidos y Nombres: Xiomara del Carmen Rincón León
Edad: 51 años
Fecha de Nacimiento: 01/04/1960
Lugar de Nacimiento: La Cañada, estado Zulia
Ciudad de Residencia: La Cañada, estado Zulia
Profesión/Ocupación Actual: Ama de Casa

Fecha de Admisión: 14/06/2011
Motivo de Admisión: Dolor torácico y dificultad para respirar.
Enfermedad Actual:Paciente femenino de 51 años, ingresó a la Emergencia del HGS el 14 de Junio de 2011 a las 11:00 pm por presentar Dolor Precordial, de aparición espontánea, de fuerte intensidad, de tipo opresivo, que irradiaba hacia la espalda, duración aproximada de 30 a 60 minutos, agravaba en posición decúbito y calmaba con suministro de Aspirina. Concomitantemente presentó, tos no productiva, náuseas de leveintensidad, ortopnea, disnea de aparición con medianos esfuerzos y que calmaba con terapia respiratoria.

Exámen Físico:
* Signos Vitales:
Presión Arterial: 115/90 mmHg
Pulso: 64x’
Frecuencia Respiratoria: 16x’
Temperatura: 36.8ºC
* Evaluación Neurológica de la Cabeza:

I par craneal - Nervio Olfatorio: Se realizó exploración anatómica de las fosas nasales por rinoscopia y no seevidenció enrojecimiento, inflamación, dolor, secreciones ni tumores. También se practicó exploración de percepción olfatoria, y el paciente no refirió dificultad para identificar los olores a los que se les expuso en ambas fosas nasales.

II par craneal – Nervio Óptico: En el exámen de agudeza visual, el paciente evidenció visión 20/40 en ambos ojos según el Test de Lea; en el estudio de fondo deojo se visualizó papila de coloración normal y bordes nítidos; en la campimetría, los campos visuales de ambos ojos se hallan normales y sin lesiones. En la exploración de percepción de colores, el paciente identificó el número expuesto en la tabla de Ishihara.

III, IV y VI pares craneales – Nervios Motor Ocular Común, Troclear y Motor Ocular Externo: En la exploración del reflejo fotomotor yconsensual se encontraron pupilas normorreactivas a la luz, isocóricas y de forma regular y simétricas. En el exámen de reflejo de acomodación, se visualizó convergencia ocular normal de los globos oculares y el paciente no refirió dificultad para enfocar el objeto. En lo que respecta a movilidad ocular, el paciente presentó incapacidad para realizar movimiento rotador arriba, abductor y extortor enambos globos oculares.

V par craneal – Nervio Trigémino: Se halló reflejo corneal bilateral abolido; en la exploración de los reflejos nasociliar, supraciliar y maseterino no se encontraron lesiones aparentes. En la evaluación de los músculos de la masticación, se hallaron movimientos de diducción conservados y tono muscular bilateral normal. Con respecto a percepción de sensaciones táctiles ytermoalgésicas, no se encontraron patologías evidentes.

VII par craneal – Nervio Facial: Se visualizaron rasgos fisonómicos simétricos, sin alteraciones de la oclusión palpebral, ni borramiento del surco nasogeniano o desviaciones de la comisura bucal. El paciente no presentó dificultad para fruncir el ceño, elevar las cejas, soplar ni llevar el mentón hacia abajo con oposición ejercida almovimiento. No se halló hiperacusia ni trastornos de la percepción gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. Funciones secretoras indemnes.

VIII par craneal – Nervio Auditivo: En la exploración anatómica del oído externo, se visualizaron pabellones auriculares simétricos, de forma regular y tamaño normal; al estudio con otoscopio, se visualizó conducto auditivo externo sin inflamación,vello abundante ni secreciones; membrana timpánica no perforada, de coloración normal y cono de luz apreciado. En la evaluación de la porción coclear, a la prueba del diapasón, se halló Rinne (+) y Schwabach en el tiempo promedio normal y no se encontró Weber lateralizado. En lo que respecta a la porción vestibular, el paciente mostró Romberg (–), no presentó desviación de los índices en la...
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