historia clinica


Historia Clínica de Cirugía Bucal

Responsable: Jackeline Chambilla Guerrero. H.C.: 17630

I. ANAMNESIS FECHA: 19/ 04/ 2013
1. FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres: Lupaca Lupaca, Irene. Edad: 33 años
Sexo: femenino Raza: mestiza Estadocivil: casada Religión: católica
Domicilio: AV. Coronel Mendoza 1211, Pasaje San Martín interior 10. Telf.: 424508
Lugar y fecha de nacimiento: Cuzco 25 / 11 / 1967 DNI.: 00473227
Procedencia: Tacna Grado de instrucción: Secundaria
Ocupación: ComercianteMédico actual: Ginecólogo, Ramón Carpio. Telf.: 400256
Persona Responsable: Marco Lopez Villanueva. (esposo) Telf.: 952465208

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor continuo e hipersensibilidad de la pieza 3:8.

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
a) Síntoma o signo principal: dolor continuo del diente,hipersensibilidad al frió.
b) Tiempo y forma de inicio: hace meses, de inicio insidioso.
c) Relato de la enfermedad:
La paciente refiere que inicio su enfermedad mseses, de forma insidiosa y curso progresivo, presentando dolor continuo a nivel de la pieza 3:6, posteriormente a este, presenta hipersensibilidad en la misma pieza que se exacerba con la ingesta de alimentos fríos. Es por esta razón quela paciente decide acudir al consultorio odontológico, para su posterior diagnostico.
d) Tratamiento recibido: Ninguno por el momento.
e) Funciones biológicas:
Apetito: normofagia, tres comidas por día.
Deposiciones: color castaño, de forma cilíndrica, consistencia dura, una vez por día
Sed : normodipsia, 1.5 litros por día
Orina : límpida, transparente, de color ámbar,de olor sui generis, cuatro veces por día

4. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:
a. Le han indicado que tiene:
CARDIOVASCULAR
Insuficiencia Cardiaca Paro Cardiaco Angina de Pecho
Hipertensión Fiebre Reumática Cirugía o Transplante
Ictus Aneurisma Arritmias

RESPIRATORIO
Neumonía Sinusitis Alergias
Asma Enfisema TBC
HEMATOLOGIA
Anemia Hemofilia Leucemia
NERVIOSOGlaucoma Epilepsia
DIGESTIVA
Gastritis o Ulceras Hepatitis Cirrosis
ENDOCRINO
Diabetes Hipertiroidismo Hipotiroidismo
GENITURINARIO
Insuficiencia Renal VIH Sífilis
Herpes Gonorrea
Especifique:
La paciente refiere que se le diagnostico gastritis hace tres años, recibió tratamiento farmacológico denominado Acibasic (solución) durante 2 meses, cada 12 horas; en la actualidad norecibe tratamiento alguno.

b. Ha sufrido o sufre de :
Dolor de cabeza ( X ) Mareos, desmayos ( )
Tos con sangre ( ) Dolor de oído ( )
Pérdida de peso ( ) Sudor nocturno ( )
Hemorragias ( ) Dolor articulación ( )
Dolor de pecho ( ) Fiebre frecuente ( )
Presión alta ( ) Dolor estómago ( )
Presión baja ( ) Cansancio, fatiga ( X )Falta de aire ( ) Perdida del gusto ( )
Perdida del apetito ( ) Boca seca ( )
Hematuria ( ) Disminución de la visión ( )
Polifagia ( ) Polidipsia ( )
Poliuria ( ) Diarrea ( )
Especifique:
La paciente refiere que sufre de dolor de cabeza, cansancio, fatiga, lo amerita a su labor ocupacional que le causa estrés laboral.

c. Cuestionario:
¿Algunavez estuvo hospitalizado? No ( X ) Si ( )
¿Está bajo tratamiento médico? : No ( X ) Si ( )
¿Le falta aire después de subir escaleras? No ( X ) Si ( )

¿ Se le hinchan los tobillos? No ( X ) Si ( )
¿Alguna vez dejo de caminar por dolor o sensación de opresión en el pecho? No ( X )
¿Le han realizado...