Historia Clinica

| |Actualmente no refiere problemas para deglutir, refiere vómitos, nauseas, no disfagia, no odinofagia, anorexia, |
|DIGESTIVO |hematemesis, gastralgia, sin alteraciones en el tránsito intestinal, resto preguntado y negado. |
| |Niega disnea, astenia yadinamia, palpitaciones, niega acufenos y fosfenos, niega edema en extremidades, lipotimias |
|CIRCULATORIO |y síncopes, sin presencia de soplos u otros ruidos. |
|RESPIRATORIO |Niega tos, expectoración, disnea o disfonía, sin hemoptisis, dolor torácico, resto preguntadoy negado. |
|URINARIO |Niega padecimientos de carácter urinario. |
| |De aspecto adecuado a la edad y sexo, no presenta evidencia hematuria, hernias, secreción o lesión en el pene. |
|GENITAL ||
| |Conciente, cooperador, GLASGOW de 15, miembros inferior Izquierdo con fuerza 5/5, refiere sensibilidad normal, |
|NERVIOSO |llenado capilar de 2 segundos, miembro inferior derecho con presenciade dolor de forma moderada con edema a nivel |
| |de falanges, buena coloración. |
| |No presenta desordenes de la coagulación. Adenopatías y viceromegalias, esplenomegalia, no se denota palidez de |
|HEMATOPOYÉTICO|tegumentos. |
|OSTEOMUSCULAR |Sin deformidad de extremidades superiores, deformidad en extremidad derecha inferior, fractura expuesta de tibia, |
| |con limitación del movimiento y actividad,pulsos distales disminuidos, llenado capilar más de 2 segundos. |
|PSICOSOMÁTICO |Paciente Conciente, Orientado en sus 3 esferas, no refiere enfermedades psicosomáticas. |

|SINOS VITALES |
|Frecuencia Cardiaca (FC): 91 x min.|
|Frecuencia Respiratoria (FR): 21 x min. |
|Tensión Arterial (TA): 120/70 mmHg |
|Temperatura (Temp): 36.5°C |
|Peso: 87 kg ||Talla: 1.71 |
|I.M.C.: 29.75 |

| |Cráneo: Normocéfalo con contusión y hematoma en región temporal. Cuero cabelludo: buena implantación. Ojos: |
| |esclerótica blanca,conjuntiva rosada, simétricos, pupilas isocoricas, reactivas a la luz. Cejas: simétricas y|
|CABEZA |bien implantadas, Parpados: sin alteraciones, Nariz: mucosa nasal rosada, tabique en línea media. Boca: |
| |mucosa bucal hidratada, sin alteraciones aparentes, ni presencia de secreciones, buena presencia de dentadura.|
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