Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA
A. ANAMNESIS
1) filiación:
Nombre: David Beltrán Choque
Edad: 26 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Sombrerero
Estado civil: Concubino
Residencia: El Alto , Zona Ballivian, Calle René Vargas N° 3355,
Cama: 3
Sala: Varones
Servicio: Neurocirugía
Hospital de Clinicas
Fecha de internación: 26 de octubre de 2009
Fecha y Hora de HistoriaClínica: 4 de noviembre de 2009 a las 3: 30 pm
Fuente de Información: Paciente, Concubina y hermana mayor. Con información deficiente.
2) Motivo de Internación.
Familiares refieren:
Pérdida parcial del estado de conciencia
Dificultad para reincorporarse
Cefalea, vómitos epistaxis
3) Historia de la Enfermedad Actual.
Los familiares refieren cuadro clínico de aproximadamente 2semanas de evolución el miso que inicio el pasado día sábado 24 de octubre del presente al promediar las ocho y treinta de la maña, los familiares refieren que el paciente se encontraba realizando su labores en el techo de su casa, cuando de manera súbita sufre una caída en el techo que condiciona caiga del mismo desde una altura aproximad de 7 metros, refieren que antes de llegar al piso se golpeo conel material de construcción a manera de sogas y tubos de metal que allí se encontraban para luego impactar contra el suelo, de tal manera que primero cayo de hombro derecho y a causa de la fuerza de la caída, inmediatamente después sufre un golpe en la región parietal derecha o izquierda?, posteriormente presenta epistaxis, sangrado en el lugar de la lesión??, vómitos en escasa cantidad, cefaleaintensa, localizada, sus familiares refieren que el paciente trato de reincorporarse luego de la caída pero no logro hacerlo, los trabajadores que se hallaban cerca de él, lo resguardaron e inmovilizaron hasta la llegada de la patrulla 110 luego es trasladado a la clínica Salvador, de la ciudad de El Alto, donde después de 2 días de internación es transferido al servicio de Neurocirugía delHospital de Clínicas, al momento paciente álgido, poco colaborador, con dificultad para movilizarse, además de fotofobia intensa.
La Familia refiere, cuadro clínico de inicio brusco el día sábado 24 de octubre del presente al promediar las ocho y treinta de la mañana, tras sufrir una caída vertical de aproximadamente 5 a 8 metros, caracterizada por caer de hombro con rebote y posterior golpe en regiónparietal, disminución del estado de conciencia, (no refieren perdida), hemorragia por el lugar de la lesión, epistaxis, aletraciones en la memoria (lagunas mentales), vomitos en escasa cantidad, cefalea holocraneana.
Después del accidente es trasladado por su empleador hacia la Clinica Salvador, de la ciudad de El Alto, donde después de 2 dias de internación es referido al Hospital de Clinicas.4) Antecedentes Personales Patológicos
a. Infancia. Luxación de codo derecho, Cómo la trato?
b. Adolescencia. Neumonía, como y donde la trato?
c. Accidentes. Ninguno
d. Intervenciones quirúrgicas. No refiere.
e. Hospitalizaciones. Ninguna.
f. Transfusiones. Ninguna.
g. Inmunizaciones. No refiere.
h. Alergias. No refiere.
i. COMBE. Positivo +
5) AntecedentesPersonales no Patológicos
a. Procedencia y residencia. Paciente natural de la ciudad de La Paz, con residencia en la ciudad de El Alto.
b. Grado de Escolaridad.- Bachiller en Humanidades.
c. Condiciones de vida. Paciente que vive en casa de adobe y techo de calamina, cuenta con todos los servicios básicos,
d. Hábitos higiénicos. 2 veces por semana
e. Deportes: Wally y futbol.
f.Servicio Militar: Si realizo este servicio.
g. Alimentación.- Paciente que desayuna, almuerza, toma te y cena, a predominio de carbohidratos
h. Hábitos tóxicos: Tabaquismo: no refiere Alcoholismo: solo en acontecimientos sociales. Drogas: niega uso de inhalantes, inyectables u otro tipo.
i. Sueño: Paciente que duerme 7 horas al dia.
j. Emuntorios. Diuresis: 3 veces al día. Catarsis: 1 vez al...