HISTORIA CLINICA
Páginas: 4 (943 palabras)
Publicado: 15 de julio de 2013
Historia clínica
CONCEPTO
La historia clínica es un documento cuyas aplicaciones son numerosas. Imprescindible para la asistencia, básica para la investigación, fundamental en epidemiologia, puedeservir para divulgación, revise importancia medica-legal y constituye un instrumento didáctico, mediante el que maestro y alumno cultivan sus habilidades en el razonamiento clínico y en elautoaprendizaje. Es el punto de partida del razonamiento médico, pues cada dato que se capta da lugar a inferencias que generan hipótesis, con modalidades de ratificación o rectificación.
La historia clínicaes el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos seincluyen los personales (biológicos, funcionales, emocionales) familiares, escolares, sociales, laborales.
Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se completan con lasobservaciones y entrevistas realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras disciplinas.
La principal función de la historia clínica es laasistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, laevaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historiaclínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible.
La historia clínica debe tener unformato unificado, tiene que haber una ordenación de los documentos y a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.).
La historia clínica...
CONCEPTO
La historia clínica es un documento cuyas aplicaciones son numerosas. Imprescindible para la asistencia, básica para la investigación, fundamental en epidemiologia, puedeservir para divulgación, revise importancia medica-legal y constituye un instrumento didáctico, mediante el que maestro y alumno cultivan sus habilidades en el razonamiento clínico y en elautoaprendizaje. Es el punto de partida del razonamiento médico, pues cada dato que se capta da lugar a inferencias que generan hipótesis, con modalidades de ratificación o rectificación.
La historia clínicaes el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos seincluyen los personales (biológicos, funcionales, emocionales) familiares, escolares, sociales, laborales.
Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se completan con lasobservaciones y entrevistas realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras disciplinas.
La principal función de la historia clínica es laasistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, laevaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historiaclínica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible.
La historia clínica debe tener unformato unificado, tiene que haber una ordenación de los documentos y a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.).
La historia clínica...
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