Historia clinica

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CENTRO DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS XOCHICALCO FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS ENSENADA PROPEDÉUTICA PRACTICA GUIA DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA Dra. Ana Luisa Rojas Negrete I- FICHA DE IDENTIFICACION: Nombre Edad Género Ocupación Escolaridad Estado civil Lugar de origen Nacionalidad Lugar y tiempo de residencia Dirección actual Teléfono Religión Tipo sanguíneo Derechohabiencia (IMSS, ISSSTE,ISSSTECALI, Seguro Particular, Seguro Popular, Particular, ninguno) Fuente de información Fecha de elaboración Nombre del que elaboro Médico que refiere

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: (Datos de salud y enfermedad, edad, tiempo de evolución, que enfermedades y tratamientos llevados, defunciones y sus causas). Abuelo paterno Abuela paterna Abuelo materno Abuela materna Padre Madre Tíos paternosy maternos Hermanos Hijos (si tiene) Cónyuge (si tiene) Otros

III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedades padecidas en la infancia Enfermedades padecidas despues de la infancia Inmunizaciones en la infancia y actuales Hospitalizaciones, motivos y tx Traumatismos, sus causas y tx Cirugías cuales y fechas Transfusiones sanguíneas fecha Tx prescritos y resultados Alergias Toxicomanías(alcoholismo, tabaquismo, drogadicción, otros) Uso de pearcings o tatuajes

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DE ACUERDO AL GENERO Y EDAD SE INTERROGARÁ IV. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS (Género Femenino): Menarca Telarca Pubarca Ritmo con o sin síndrome premenstrual Características del flujo, días de duración, tipo y # de toallas sanitarias usadas al día. Fecha de Última Regla (primer día de la ultima vez que regló) Edadde inicio de vida sexual Tiene o no actividad sexual actualmente No. de parejas sexuales, preferencia sexual (hetero, homo o bisexual), parejas de alto riesgo Relaciones sexuales satisfactorias, pb como dispareunia, alteraciones de la libido (aumento o disminución del deseo sexual), frigidez, malformación genital Dolor pélvico, infecciones venéreas, desecho transvaginal, tiempo de evolución,características y tratamiento Número de gestas y complicaciones Número de partos y fecha de último parto Cesáreas motivo y fechas Abortos causa y fecha Protección y métodos anticonceptivos utilizados y tiempo de uso, reacciones adversas si hay o no control del método Papanicolaou y fecha de último papanicolau con resultados y si hubo algún Tx Exploración mamaria con que frecuencia y si hay algunaanormalidad, lactancia materna Mamografía realizada o no con fechas y resultado, si ha tenido algún Tx Menopausia y síndrome climatérico, tiempo de evolución y si se ha recibido terapia hormonal de reemplazo fechas y control. V. ANTECEDENTES ANDROLOGICOS (Género masculino): Edad de inicio de vida sexual Actividad sexual actual, preferencia sexual Número de parejas sexuales Parejas de alto riesgoInfecciones venéreas, desecho transuretral, alteraciones de la micción (inicio retardado, disminución del calibre y de la fuerza del “chorro” urinario, tiempo de evolución, características y tratamiento Circuncisión Uso de métodos de protección contra infecciones de transmisión sexual Libido actual Pb como dispareunia, disfunción eréctil, eyaculación precoz, o masas testiculares, hidrocele,malformaciones genitales, etc. Examen físico de próstata, gabinete o laboratorio, resultados y tratamiento VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (Psicosociales) Tipo de habitación: material, ventilación, número de cuartos, especificando c/u, servicios públicos agua potable, luz, drenaje y recolección de basura, otros como teléfono, Internet, cable, sky, pavimento, etc. Número de personas con que vive yrelacion que mantiene con estas, otras relaciones interpersonales, laborales y familiares. Alimentación (carnes rojas, blancas, cereales, frutas, vegetales, leguminosas, (calidad) y numero de ingesta por semana ej. 7/7 (cantidad) Hábitos higiénicos personales y de habitación Recreación y/o ejercicio Horas de sueño y siesta VII. MOTOVO DE CONSULTA Y PADECIMIENTO ACTUAL: (haciendo la Semiología de...
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