Historia clinica

INSITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA HOSPITAL PSIQUIATRICO FRAY BERNARDINO ALVAREZ Alumna. Lucero Larrañaga Leyva HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Identificación: Nº de Exp: Clave de T.S: Nombre: Jose Antonio Villegaz López Sexo: Masculino Edad : 22 Lugar/Fecha de nacimiento: 26 de marzo 89, Tlayacapa Morelos. Raza: Mestizo Religión: Testigo de Jeová Ocupación:Empleado de carpinteria Ocupación anterior: Empleado de carpintería. Domicilio: Tlayacapa Morelos Teléfono: 000000000 Acompañante y/o responsable: Jose Antonio Villegaz Suárez Relación: Padre Quien lo canaliza: Padre Fecha de elaboración de historia clínica: 10*22*12 Estado civil: Soltero MOTIVO DE LA CONSULTA: Queja o quejas actuales que motivan la demanda de atención. Información: directa eindirecta. Interrogatorio: libre y dirigido. Lleva una semana sin dormir, se sale a la calle a gritar, enciende la televisión y la escucha muy alto en la madrugada, no obedece en lo absoluto; afirma el padre ***LA INFORMACIÓN SE CONSIDERA INCOMPLETA PERO CONFIABLE, SE OBTIENE DE INTERROGATORIO INDIRECTO PRINCIPALMENTE*** PADECIMIENTO ACTUAL. Descripción histórica y sistemática de la enfermedad actual.Interacciones entre el individuo y su circunstancia: significado de comportamiento antes, durante el inicio y evolución del padecimiento. Tratamientos y resultados. Información: directa e indirecta. Interrogatorio: libre y dirigido. Alteraciones del estado de salud, provocadas por fenómenos morfológicos, bioquímicos, funcionales, familiares, sociales, que manifiestan por signos y síntomas. Inicia supadecimiento hace 2 años aprox. Presentando en forma súbita estados de insomnio crónico, por lo que acuden a HPFB donde le inician manejo con Carbamazepina (se ignora dosis), luego de este episodio se repiten estos estados con frecuencia de cada 6 meses. En esta ocasión, el paciente comienza con estados maniacos, se siente descansado tras dormir un par de horas, habla mucho más de lo habitual,enciende la televisión a muy alto volumen en la madrugada o se sale a la calle con amigos en la madrugada, a veces solo, solo a caminar. HISTORIA FAMILIAR. Familiograma. Circunstancia familiar, social, económica y cultural. Desarrollo y tipo de estructura familiar. Eventos significativos. Antecedentes significativos. Análisis y síntesis de los datos significativos.

Proviene de familia nuclearcon buena relación entre sus miembros, medio socioeconómico bajo, área rural. AHF: Padre vivo de 52 años de edad y madre viva de 48 años, con artritis reumatoide fase avanzada no tratada. 3 hermanos. 5.0 HISTORIA PERSONAL. Desarrollo de la personalidad dentro de embarazo, parto, post-parto. Desarrollo psicobiológico. Hechos significativos en las diferentes etapas del ciclo vital. Rasgos depersonalidad. Necesidades y motivaciones. Frustración y aprendizaje. Frustración y conflicto. Confianza básica. Individuación. Acontecimientos vitales personales, familiares, sociales y culturales . Comentario: Análisis y síntesis de los datos significativos. Es producto de gesta 3 de 3, embarazo normoevolutivo, parto vaginal atendido por empírica en domicilio, se niegan complicaciones postnatales, DPB:normal PPM: de niño y siempre fue tranquilo, alegre, listo. Niega tabaquismo, alcoholismo y farmacodependencia. HISTORIA ESCOLAR. Tendencias familiares e individuales hacia el estudio. Descripción del proceso del conocimiento. El medio escolar en el que se desarrolla. Valores. Ideales. Objetivos. Aspiraciones. Metas. Sus experiencias significativas. Comentario: análisis y síntesis de los datossignificativos. Inicia vida escolar a los 6 años cursa primaria con alto rendimiento escolar, posteriormente a la secundaria donde comienza a mostrar una gran habilidad matemática y después preparatoria con los mismos resultados. No inicia con estudios universitarios por falta de recursos económicos, pero refiere que le hubiese gustado ser ingeniero civil. De pronto menciona que la escuela es una...