Historia clinica

1 La importancia de la historia clínica en los juicios por mala praxis médica I. Concepto e importancia Si bien es cierto que el contrato de prestaciones médicas es de forma libre o no formal 1 también es realidad que por lo general es de tracto sucesivo. Precisamente, el desarrollo de la vida de dicho contrato se refleja en un documento que se irá completando a lo largo del proceso de atenciónmédica, y como tal servirá para identificar en un futuro la calidad de dichos servicios, y muy particularmente se convertirá en una herramienta probatoria de singular importancia a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas. En lo inmediato, su importancia viene dada porque asegura una adecuada prestación de servicios, sirviendo como guía a los profesionalesintervinientes. Es así que se insiste en el carácter de tracto sucesivo de la prestación médica, y admitido ese carácter de continuidad, cuando sea necesaria su reanudación, bastará con una consulta rápida a la historia clínica, al contenerse en ella todos los datos de interés del paciente. “En definitiva, la historia clínica, además de constituir un importante complemento del deber de informar, posee unindudable carácter instrumental respecto a la prestación de asistencia médica”.2 Ese documento del que venimos hablando —que en realidad se trata de una documentación compleja, pues está compuesto por diversos elementos o partes—, es la historia clínica, y reviste cada vez mayor importancia debido a los cambios operados en el ejercicio de la medicina tal como se ha visto en capítulos anteriores. Esque el respeto cada vez más exigido de la autonomía del paciente, abandonando las viejas formas paternalistas, exige la realización de una medicina documentada, y es precisamente la historia clínica, la mejor instrumentación del actuar profesional. Es por ello que se ha afirmado que “en íntima relación con el deber de informar, la historia clínica constituye un documento de gran trascendencia aefectos probatorios, puesto que en él se refleja todo lo relativo a la enfermedad del paciente”.3 La historia clínica ha sido definida como “la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual”4.
Ver BUERES, Alberto J., “Responsabilidadcivil de los médicos”, t. 1 p. 162, Ed. Hammurabi, 2ª ed., 1992. Como bien aclara el profesor Bueres, ello es sin perjuicio de las exigencias que la ley establezca en determinadas circunstancias para la prueba del mismo.
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Amelia SÁNCHEZ GÓMEZ “Contrato de Servicios Médicos y Contrato de Servicios Hospitalarios” Edit. Tecnos, Madrid 1998, pág. 89. 3 Amelia SÁNCHEZ GÓMEZ “Contrato deServicios médicos y contrato de servicios hospitalarios” Edit. Tecnos, Madrid 1998, pág. 89. 4 Diccionario terminológico de Ciencias Médicas Ed. Salvat S.A. Décima edición 1968 Barcelona.

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Por nuestra parte juzgamos que tal definición resulta insuficiente pues en el citado documento, obran o deben obrar no sólo los antecedentes del paciente y su estado actual, sino también la ficha de anamnesis,los estudios ordenados y realizados, el diagnóstico, la terapia o tratamientos a aplicar, la evolución del paciente y los resultados logrados, la medicación suministrada; en caso de cirugía, el correspondiente protocolo quirúrgico donde deberá constar detalladamente la integración del equipo médico interviniente, el parte anestésico, los estudios complementarios, la ubicación del paciente dentrodel establecimiento asistencial, el personal médico y paramédico que lo ha atendido, etc. Es decir todos los datos que de una manera precisa y completa detallan el servicio médico y auxiliar suministrado. Por ello resulta más acertada la definición que brinda el punto número 8 de la Carta de Derechos y Deberes de los Pacientes, del Plan de Humanización de Hospitales del Insalud (España) según el...