Historia clinica

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Caso clínico


Nombre: RMC
Sexo: Masculino
Edad: 8 años
Ocupación: Estudiante
Tipo de Sangre: O+
Familiar a quien avisar: Guadalupe Covarrubias Estrada
Teléfono: 56700431
Religión: Católica
Interrogatorio de tipo indirecto

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre vivo de 32 años sano aparentemente.
Madre viva de 28 años sana aparentemente.
Hermano vivo de 5 años de edadaparentemente sano.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Paciente con escolaridad primaria que habita en casa propia construida a base de materiales de construcción (cemento, varilla, madera) cuenta con servicios de luz, agua potable, gas, drenaje, casa que cuenta con cocina, comedor ,1 baño, 3 recamaras con buena ventilación; que es habitada por 4 personas. Baño diario con cambio de ropa diario ,higiene bucal 2 veces al día , lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, alimentación a base de carnes rojas 4/7, carne blanca 5/7, leguminosas 4/7, frutas 7/7, verduras 7/7, granos 7/7, esquema de inmunizaciones incompleto pendiente influenza, zoonosis negativa, perro que cuenta con esquema de vacunación completo, tabaquismo negado, alcoholismo negado, toxicomanías negadas exposición ahumo de leña negado, exposición a humo de tabaco positivo.

ANTECEDENTES PERINATALES
El paciente es producto de Gesta 1, Para 1, Cesáreas 0, Abortos 0, madre sin complicaciones durante el embarazo, producto nacido vivo de 38 semanas de gestación con peso al nacer 3000 kg, con APGAR de 8-9 sin requerimiento de maniobras de reanimacion, lactancia materna durante 4 meses, ablactación a los 6meses

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Niega enfermedades congénitas, escarlatina a los 6 años de edad sin recordar tratamiento y sin complicaciones. Niega enfermedades crónico-degeneratívas, alérgico a la penicilina, niega quirúrgicos, niega transfusiones, niega traumáticos, niega intoxicaciones.

PADECIMIENTO ACTUAL.
Paciente masculino que acude al servicio de medicina familiar encompañía de la madre; la cual refiere que su hijo ha presentado astenia, adinamia, naúsea intermitente de 24 hrs de evolución llegando a emesis de contenido gastroalimentario en dos ocasiones, fiebre cuantificada de 2 días de evolución de 38.5ºC la cual remite con la administración de acetaminofen, agregándose el día de hoy anosmia, odinofagia, disfagia, cefalea en hicraneo sin irradiaciones; niega otrasintomatología.



INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Generales: Anorexia, niega polidipsia, niega prurito , resto interrogados y negados
Sentidos: Odinofagia, niega tinnitus, niega vértigo, niega diplopia, niega fotofobia, niega amaurosis, niega rinorrea, niega epistaxis, niega hipoacusia, niega disgeusia, resto interrogado y negado.
Cardiovascular: Niega disnea, niega hipotensiónortostática, niega precordalgia, niega ortopnea, niega disnea paroxística nocturna, niega síncope, niega claudicación intermitente.
Respiratorio: Niega tos o presencia de esputo, niega hemoptisis, niega sibilancias, niega disfonia, niega disnea en reposo, resto interrogado y negado.
Endocrinológico: Niega poliuria, niega polidipsia, niega polifagia, niega intolerancia al frío o al calor , nieganerviosismo , niega galactorrea, niega bradilalia resto interrogado y negado.
Gastrointestinal: Refiere disfagia, nausea, vómito en 2 ocasiones, disfagia, niega melena, niega sensación de plenitud, niega tenésmo, niega pujo, niega esteatorrea, niega singultos, niega rectorragia, niega heces explosivas, niega hematemesis, niega acolia, niega coluria, resto interrogado y negado.
Genitourinario: Niegaincontinencia urinaria, niega nicturia, niega poliuria, niega poliaquiuria, niega disuria, niega pujo vesical, niega tenesmo vesical, niega disminución de chorro, niega hematuria, resto interrogado y negado.
Hematológico-oncológico: Niega presencia de hematomas, niega sitios de hemorragias, niega incremento de masas ganglionares, niega Raynaud, resto interrogado y negado.
Neurológico:...
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