Historia clinica

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  • Publicado : 10 de febrero de 2012
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1. DATOS DE IDENTIFICACION.

FECHA: 21/11/2011.
HORA: 10.00 am.
NOMBRE: E.C.
EDAD: 30 años.
SEXO: Masculino.
OCUPACION: Pintor de casas.
ESTADO CIVIL: Soltero.
DOMICILIO:San Salvador.
NIVEL ACADEMICO: 7mo grado.
RELIGION: Cristiana.
FECHA DE NACIMIENTO: 05/05/1981.
FECHA DE INGRESO: 05/11/2011.
HORA: 10.00 am.
SERVICIO: Medicina Interna.
CAMA: 12.

DATOS PROPORCIONADOSPOR:paciente
DATOS CONFIABLES.
2. MOTIVO DE CONSULTA.
CONSULTA POR: “vomito”.
3. PRESENTE ENFERMEDAD.
Paciente masculino de la tercera década de la vida, refiere que hace dos semanas presento por primera vez vómitos, en dos ocasiones, se automedico con unas pastillas rosadas que compro en la farmacia no recuerda el nombre 1 tableta c/8 h por dos días, las cuales hicieron que el vómito cediera,pero un día después el vómito se intensifico a +/- a doce veces por día, postprandial, con restos de alimenticios, la cantidad dependía de la cantidad de alimentos y bebidas q consumía, tiene sabor amargo, con ligones, sin mal olor, niega hematemesis, niega dolor abdominal, no diarrea, no nauseas, no fiebre; concomitante, hace dos semanas presenta vértigo objetivo, de inicio súbito, de granintensidad, de 5 min de duración, aparecen varias veces al día de 4 a 5 veces, aparecen al intentar ponerse de pie y caminar.
ANTECEDENTES PERSONALES.
*
* ENFERMEDADES DE LA INFANCIA.
* SARAMPION: No
* RUBEOLA: No
* PAROTIDITIS: No
* TOSFERINA: No
* VARICELA: Si
* FIEBRE REUMATICA: No
* POLIOMELITIS: No
* CUADRO DE VACUNACION: Completo.
* ENFERMEDADES DELADULTO.
* DM: No
* HTA: No
* TB: No
* CA: No
* VIH: Si.
* ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS.
Ninguna.
* INTERVENCIONES QUIRURGICAS Y HOSPITALIZACIONES.
Fractura en miembro superior izquierdo a nivel del antebrazo, fractura de humero, hace 7 años no recuerda donde estuvo hospitalizado.
* MEDICAMENTOS HABITUALES.
Ninguno.
* ALERGIAS.
Ninguna.
* TRASFUNCIONESSANGUINEAS.
Ninguna.
* HABITOS ALIMENTICIOS.
Se alimenta tres veces al día, carnes, verduras, frutas, golosinas, mucho café no consume leche, poca agua.
* EJERCICIO.
No.
* HABITOS AL DORMIR.
No tiene dificultad para dormir o alteración alguna.
* HABITOS HIGIENICOS.
* Baño diario, practica el cepillado dental 3 veces al día, no usa hilo dental; se lava las manos antes de comer yal ir al baño.
* ETILISTA:
No dejo el alcohol hace 1 año ½, bebía c/15 días de 6ª 7 cervezas, 15 años de ser alcohólico.
* TABAQUISTA:
Fumo 15 años marihuana, 10 gr por dia.
* DROGAS:
No.
* HABITOS SEXUALES:
* Cuatro meses sin coito, no practica otras formas, múltiples compañeras sexuales, no usa preservativos, no homosexual.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES.
* Noexisten datos relevantes.

5. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES.
* ESTATUS SOCIOECONÓMICO: Medios
* ESCOLARIDAD: 7mo grado
* ESTILO DE VIDA: No se queja.
* TIPO DE VIVIENDA: Mixta
* PERSONAS CON QUIEN VIVE: Mama y hermanos.
* SITUACIÓN EN EL HOGAR: No tienen problemas.
* SERVICIOS QUE POSEE: Agua potable si, aguas negras si, luz eléctrica si, sanitario si, letrina.
*MANEJO DE LOS DESECHOS: Tren de aseo.
* PLAGAS: Zancudos, ratas, cucarachas.
* MASCOTAS: Si (1 perros).

6. REVISION POR SISTEMAS.
* PIEL.
Erupciones no, masas no, ulceras no, plurito no, sequedad no, diaforesis no, cambios de color de piel si, ictericia no; cambios del pelo no, cambios de uña no, ronchas no, vesículas no, ampollas no, queloides no, nevó no, purpura no, estrías no,telengiectasias no, urticarias no, maculas no, nódulo no, pápulas no; pústulas no, equimosis no, petequias no, eritema no, no rash.
* CABEZA.
Cefalea no, mareos no, vértigo si ya se describió en la presente, traumas no, facies no, parálisis no, alopenia no, cicatrices no, heridas no, forma de la cara redonda, movimientos involuntarios no.
* OJOS.
Visión: agudeza visual normal, color:...
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