Historia clinica

Historial Clínico del Paciente
Fecha de la consulta: Médico: ____________________________

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA
Nombre: __________________________________________ Edad: ________ Fecha de nacimiento: _________________ Tu ocupación y empleador:______________________________________________________________________________ Nombre del cónyuge/pareja: ___________________________ Edad: ________Fecha de nacimiento: _________________ Ocupación y empresa del cónyuge/pareja: __________________________________________________________________ Si te refirió otro médico favor de anotar su nombre y dirección: _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN DE TU CONDICION ACTUALMotivo de tu visita: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Describe con el mayor detalle posible acerca de los antecedentes de tu problema actual: _________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

PARA USO EXCLUSIVO DEL MÉDICO:
NOTAS:____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Se revisaron todos los expedientes de fuentes externas con el paciente? [ ] No [ ] Si Version 11/2006 Página 1 de 9

Historial Clínico del Paciente
ALERGIAS Y MEDICAMENTOS:
¿Tienes alguna alergia o sensibilidad a: Medicamentos: Yodo/tintes/mariscos: Latex: [ ] No [ ] Si [ ] No [ ] Si [ ] No [ ] Si Menciona:______________________________________________________ Menciona: ______________________________________________________ Menciona: ______________________________________________________

Anota los medicamentos que actualmente estás tomando. Escribe el nombre, el motivo por el cual lo estás tomando, y desde hace cuanto tiempo: Medicamento Motivo Fechas/duración/última toma 1. _________________________________________________________________________________________________ 2. __________________________________ _______________________________________________________________ 3. __________________________________ _______________________________________________________________ 4. __________________________________ _______________________________________________________________

HISTORIAL CLÍNICO:
PesoActual: _________________ Estatura Actual: ______________ ¿Alguna vez has estado hospitalizado(a) por otras razones que no sean por embarazo o cirugía? [ ] No [ ] Si Si es así, favor de anotar fecha, motivo, duración de la hospitalización, y nombre del hospital: _____________________________________ ¿Alguna vez has estado expuesto(a) a químicos, sustancias tóxicas, o radiación? [ ] No [ ] Si ¿Algunavez has sufrido un accidente serio? [ ] No [ ] Si Si es así, da detalles: ___________________________________ ¿Alguna vez has recibido una transfusión sanguínea? [ ] No [ ] Si Si es así, da detalles: ____________________________ ¿Has padecido algo de lo que a continuación se menciona? Marca todos los que aplican.
[ ] Sarampión, rubéola, paperas [ ] Ardor al orinar o infecciones urinarias...