Historia Clinica

HISTORIA CLINICA.



Fecha: ____________________

I. FICHA DE IDENTIDAD.

Del Paciente.


Nombre:_______________________________________________ Sexo____________

Fecha de Nacimiento: Año____________ Mes _______________ Día______________

Edad del Niño: ___________ años, _______________meses, ____________ días.

Dirección:_____________________________________________________________

___________________________________________ Teléfono: ___________________

Nombre de la Escuela: ____________________________________________________

Dirección:______________________________________________________________

Grado que cursa:_____________ Años de escolaridad______________________

Lateralidad: ___________________

Del Informante.Nombre:_______________________________________________________________

Edad:___________________________ Sexo: ________________________________

Domicilio:______________________________________________________________

__________________________________________ Teléfono_____________________

Escolaridad:__________________________ Parentesco: ________________________II. DATOS GENERALES DE LA FAMILIA.



| |Mamá |Papá |
| | | |
|Nombre || |
| | | |
|Edad | | |
| || |
|Estado civil | | |
|Escolaridad | | |
| || |
|Ocupación. | | |
| | | |
|Lugar de trabajo || |
| | | |
|Estado de salud | | |

Datos de de los hermanos.

|Nombre |Edad|Escolaridad |Observaciones. |
| | | | |
| | | | |
| || | |
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Antecedentes Familiares:


|problema...