Historia clinica

HISTORIA CLINICA AMBULATORIA DE SALUD MENTAL
A - FECHA DE
ADMISION
............/............/............
B - DATOS DE IDENTIFICACION
1PROFESIONAL
DOMICILIO DEL CONSULTORIO
TEL.
2APELLIDO Y NOMBRE DEL PACIENTE
OBRA SOCIAL
AFILIADO Nro.
DOMICILIO
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
ESTADO CIVIL
DOCUMENTO Nro.
OCUPACION
EDAD
3MOTIVO DE CONSULTA
DERIVADO POR
C -ANTECEDENTES
PERSONALES
1PADECIMIENTO ACTUAL
2ANTECEDENTES DE LA SITUACIÓN ACTUAL
3DIAGNOSTICO PRESUNTIVO (SEGUN DSM IV)
4TRATAMIENTOS ANTERIORES
5FARMACOLOGIA
D - INDICACIONES TERAPEUTICAS
1PROGRAMA DE TRATAMIENTO
DERIVACION DE PSICOTERAPIA
SI
NO
OTROS
Nro. DE SESIONES
FRECUENCIA
SEMANAL
QUINCENAL
OTROS
ABORDAJE
INDIVIDUAL
VINCULAR
PAREJA
FAMILIA
GRUPO
2OTRASPRESTACIONES
PSICODIAGNOSTICO
ORIENTACION
VOCACIONAL
PSICOPROFILAXIS
OTROS
3TIEMPO PROBABLE DE TRATAMIENTO
4EVOLUCION

FICHA DE SEGUIMIENTO
Nro. DE AFILIADO
FECHA
APELLIDO Y NOMBRES
EDAD
ESTADO CIVIL
EVOLUCION DEL CUADRO CLINICO (EN RELACION A SINTOMATOLOGIA)
EVOLUCION DEL TRATAMIENTO
OBJETIVOS TERAPEUTICOS LOGRADOS
MODIFICACIONES DEL DIAGNOSTICO
CUAL?MODIFICACIONES TERAPEUTICAS
SI
NO
FRECUENCIA
SEMANAL
QUINCENAL
OTROS
ESPECIFICAR FRECUENCIA Y MOTIVO
ALTA POR
FINALIZACION DEL TRATAMIENTO
ABANDONO
CAMBIO DE TERAPEUTA
FIN DE
COBERTURA
OTROS
ESTIMACION PROSPECTIVA DEL TRATAMIENTO
APELLIDO Y NOMBRE DEL PROFESIONAL
MATRICULA
FIRMA
SELLO
INSTRUCTIVO
HISTORIA CLINICA AMBULATORIA DE SALUD MENTAL
A - FECHA DE
ADMISIÓNB – DATOS DE IDENTIFICACION
1. IDENTIFICACION DEL TERAPEUTA
2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
3. MOTIVO DE CONSULTA
C - ANTECEDENTES
PERSONALES
1. ESTADO ACTUAL: BREVE DESCRIPCION
2. ANTECEDENTES TANTO PSICOLÓTGICOS COMO MEDICOS
3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: UTILIZACIÓN DE CRITERIOS DIAGNOSTICOS UNIFICADOS DESDE
CODIGOS INTERNACIONALES CIE 10 O DSM IV HASTA TANTO PODAMOS CONTAR CON OTROINSTRUMENTO ESPECIFICO QUE RESPONDA A LOS MISMOS FINES.
4. TRATAMIENTOS ANTERIORES: CITAR CRONOLOGICAMENTE EN QUE PERIODO SE REALIZARON
5. FARMACOLOGIA: INDICAR MEDICACION.

D - INDICACIONES
TERAPEUTICAS
1. PROGRAMA DE TRATAMIENTO: INDICAR SI SE DERIVA A PSICOTERAPIA, NUMERO DE
SESIONES Y FRECUENCIA INDICADAS. EXPLICITAR SI EL ABORDAJE ES INDIVIDUAL Y/O
VINCULAR (PAREJA, FAMILIA,GRUPO)
2. OTRAS PRESTACIONES: PSICODIAGNOSTICO, PSICOPROFILAXIS, ORIENTACION VOCACIONAL
ETC.
3. TIEMPO PROBABLE DEL TRATAMIENTO.
4. EVOLUCION.
C - ANTECEDENTES
PERSONALES
1. ESTADO ACTUAL: BREVE DESCRIPCION
2. ANTECEDENTES TANTO PSICOLÓTGICOS COMO MEDICOS
3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: UTILIZACIÓN DE CRITERIOS DIAGNOSTICOS UNIFICADOS DESDE
CODIGOS INTERNACIONALES CIE 10 O DSM IV HASTA TANTOPODAMOS CONTAR CON OTRO
INSTRUMENTO ESPECIFICO QUE RESPONDA A LOS MISMOS FINES.
4. TRATAMIENTOS ANTERIORES: CITAR CRONOLOGICAMENTE EN QUE PERIODO SE REALIZARON
5. FARMACOLOGIA: INDICAR MEDICACION.

FICHAS DE
SEGUIMIENTO Historia Clínica

LAS MISMAS DEBERAN CUMPLIMENTARSE CADA 3 MESES DE TRATAMIENTO.

Ficha de Identidad:
Nombre:
Cédula:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:Dirección:
Teléfono:
Fecha de elaboración de lahistoria:
Religión:
Antecedentes Heredo Familiares:
a.Padre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:
Alergias:
b.Madre:
Edad
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Gestas: 0 1 23 4 5 6
Paras: 0 1 2 3 4 5 6
Abortos: 0 1 2 3 4 5 6
Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6
Métodos de planificación familiar:
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:
Alergias:

ABUELA
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
e. Abuelos maternos:
ABUELO
Edad:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:...