historia clinica

HISTORIA CLINICA

Historia clínica. Es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Características:

Documento legal con validez jurídica.Reservado, de propiedad de la institución que puede ser solicitado el usuario con requerimiento jurídico.
Documento de investigación que proporciona información al personal de salud.

Comprende enprimera parte el interrogatorio o anamnesis. Interrogatorio: Es la serie de preguntas que se realizan de manera ordenada y lógica, las cuales se dirigen al enfermo (interrogatorio directo) o a susfamiliares (interrogatorio indirecto). Contiene:

Ficha de Identificación: Nombre, Edad, Sexo, Fecha de nacimiento, Lugar de residencia, Religión, Escolaridad Informante : parentesco y escolaridadAntecedentes heredofamiliares: Del Padre, De la Madre, De los hermanos, De los abuelos, tíos y primos. Historia económica familiar y Clasificación de la familia.
Antecedentes personales no patológicos:Antecedentes prenatales, Antecedentes perinatales, Antecedentes neonatales inmediatos, Desarrollo psicomotor (desarrollo motor fino, desarrollo motor grueso, lenguaje, social- adaptativa), Dentición,Alimentación, Inmunizaciones (se solicita la cartilla de vacunación y se verifica que las dosis aplicadas sean las correspondientes a la edad) y Hábitat e higiene personal.
Antecedentes personalespatológicos

La segunda parte de la historia clínica esta constituida por la exploración física. El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla la enfermera parareconocer por la inspección, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad.

Revisión general que se realizamediante: inspección, palpación, percusión y auscultación.

Inspección: Es la apreciación con la vista de las características del cuerpo en su superficie y algunas cavidades accesible.
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