Historia Clinica

Historia clínica cardiológica

Fecha: 31_10_11
Sala de cardiología #1
Cama #3
Hora 11:05 amDatos generales:

Nombre: Lorenzo Taveras Hernández
Edad: 51 años
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Ocupación: agricultor
Estado civil: casado
Dirección: Pimienta
Religión: católicaEscolaridad: 3ro de primaria.
Información suministrada por: el paciente

Motivos de consulta

1. Dificultad respiratoria (disnea)
2. Dolor de cabeza (cefalea)
3. Palpitaciones
4. mareo
5. inflamaciónde piernas (edema)

Historia de la enfermedad actual

Refiere el paciente con antecedentes mórbidos, de HTAS, que se encontraba en aparente buen estado de salud, mientras visitaba a su hija lacual estaba embarazada cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por:
Disnea a mínimo esfuerzo ,que hace que el paciente se canse con facilidad con predominio nocturno, no medicada, de dos añosde evolución ,además presenta cefalea, con un dolor de moderada intensidad, irradiado hacia ambos lados de la cabeza, de localización oleo craneana, de un día de evolución ,este cuadro también leacompaña palpitaciones constantes , de igual data de evolución tampoco medicada y sin mejoría, además con mareos , originados el mismo día , y edema en ambos miembros inferiores de un día de evolucióntambién, motivos por lo cual refiere ingreso al hospital San Vicente de Paul con fines diagnósticos y terapéuticos.

Antecedentes patológicos personales

Niñez: negado
Adolescencia: negadoAdultez: hipertensión (desde los 15 años), fiebre tifo, edema en los pies, (problemas a nivel sistémicos de tipo circulatorio)

Perfil de riesgo cardiovascular y estilo de vida:
Principales factoresde riesgo:

Hipertensión arterial: positivo
Tabaquismo: negativo.
Hiperlipidemia: negado
Asma bronquial: negado
Bronquitis: negado
Diabetes mellitus: negado.
Cifras habituales de presión...