Historia clinica

OBJETIVO DE LA CLASE

Aprender la base teórica de la forma de adquirir información acerca de los individuos, sanos o enfermos, que solicitan atención médica.

HISTORIA CLÍNICA
La Anamnesis y la Exploración Física constituyen el núcleo central de los procesos de Diagnóstico y Tratamiento.(2)

Ambas son el cúmulo de información. Una valoración subsiguiente analiza e integra estainformación.(2)
MODO SISTEMÁTICO (pero no necesariamente rígido). (2)

HISTORIA CLÍNICA

Mucha atención a lo que es Evidente. (2)

Base teórica

Buen clínico
Meticulosidad.
(2)

Sensibilidad a los indicios Indirectos. (2)

ANAMNESIS
del gr. anámnesis, recuerdo. (1)
Reminiscencia, acto de volver a la memoria las ideas de los objetos olvidados. (1) Parte del examen clínico que reúne todos losdatos personales y familiares del enfermo anteriores a la entrevista.(1) Arte de recordar o adquirir memoria. (1)

ANAMNESIS
OBJETIVOS
Es una conversación con un propósito donde el objetivo principal es el bienestar del individuo. Otros objetivos son el de recopilar información del paciente, establecer una relación de confianza y ofrecer Información y asesoría. (3)

Establecer una relacióncon el paciente e iniciar con él un proceso de aprendizaje que le permita descubrir los aspectos y problemas que requieren atención, determinando un orden de prioridades al respecto. (2)

ANAMNESIS

Obtener información en forma ordenada

ANAMNESIS
Estructura
Datos de Identificación

Motivo de Consulta
Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)

(4)
Antecedentes (Anamnesis Remota)Datos de Identificación
NOMBRE EDAD SEXO RAZA LUGAR DE NACIMIENTO PROCEDENCIA OCUPACIÓN ESTADO CIVIL F .DE REFERENCIA FECHA Y HORA

DIRECCIÓN Y FONO

Datos de Identificación

Siempre registrar quien trajo al paciente y quién aporta los datos de la historia clínica

Motivo de Consulta
Breve descripción de la razón por la que el paciente acude en busca de asistencia sanitaria.(2) Algunosentrevistadores incluyen en este item la duración del problema.(2) El motivo puede no ser un problema (chequeo).(3)

Motivo de Consulta

ORIENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA O HISTORIA

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)
Se trata de interrogar al paciente acerca de los detalles del problema que lo aqueja actualmente, y esto se hace inmediatamentedespués de haber circunscrito este problema (motivo de consulta).(2) Algunos aconsejan que en principio el paciente diga libremente lo que le sucede, para luego retomar el interrogatorio y obtener los detalles necesarios.(2) Aunque se recomienda, no importa el orden cronológico al principio, pero sí antes de transcribir la historia en la ficha.(2)

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)
Hay queanotar los datos negativos que contribuyan al diagnóstico (3) Preguntar sobre los sentimientos del paciente con respecto a lo que le pasa (3)
Debe incluir los medicamentos que recibe para aliviar sus síntomas, ya sea por prescripción o automedicación, o terapia alternativa. Incluir minerales y vitaminas si corresponde (3).

Es una descripción detallada y prolija de lo que le sucede al paciente.Es una declaración médica (3).

Datos negativos que contribuyen al diagnóstico

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)
REGLAS MNEMOTÉCNICAS PARA OBTENER UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)
P Q R S
PRECIPITATING Factores precipitantes QUALITY Calidad RADIATION Irradiación SEVERITY Severidad TEMPORAL Factores temporales

T

Enfermedad Actual (Anamnesis Próxima)
REGLAS MNEMOTÉCNICAS PARAOBTENER UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)
O L D C A R T

ONSET Inicio LOCATION Localización DURATION Duración CHARACTER Características AGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores asociados y agravantes RELIEVING Factores que lo alivian

TEMPORAL Factores temporales
SEVERITY Severidad

S

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Antecedentes (Anamnesis Remota)

Mórbidos (médicos y quirúrgicos)...