Historia clinica

Universidad Privada Antenor Orrego
Facultad de Medicina Humana
Escuela de Medicina Humana


ASIGNATURA : PROPEDEUTICA CLÍNICA


HISTORIA CLINICA

I. ANAMESIS Confiable, directa.

Viernes 27 de mayo del 2011 9:00 a.m. Servicio de Medicina A

1. Filiación:Nombres y Apellidos: Cernique Neciosup Cesar Aurelio

Edad: 54 años

Sexo: Masculino

Raza: Mestizo

Estado Civil: Casado

Religión: Católica.

Grado de Instrucción: Superior

Ocupación: Profesor

Fecha y Lugar de Nacimiento: 07/01/1957 Distrito de Lagunas - Chiclayo

Procedencia: Moche

Domicilio: La Campiña - Ramal Sur 178 Moche

Persona responsable: Esposa

Fecha deIngreso: 20/05/2011

D.N.I: 073724000

2. Perfil del Paciente:


2.1 Datos Biográficos: Paciente nacido por parto eutócico, sin ninguna complicación, en el año 1957. Es el 3ero de 6 hermanos (3 varones y 3 mujeres). Su padre era agricultor. Estudió su primaria y secundaria en Chiclayo, en un colegio nacional. Refiere haber tenido buenas relaciones interpersonales con sus compañeros yamigos. Salía a trabajar al campo con su padre y ayudarle con sus labores junto con sus 2 hermanos, refiere que su infancia fue un poco dura pero el recuerda haber sido feliz. Desde la edad de 13 años refiere caídas constantes, tropiezos, dificultad en seguir la pelota cuando jugaba futbol y pérdida de la visión a partir de las 6 de la tarde, echo que no llamó mucho su atención.
A los 19años hace su primer viaje a la ciudad de Lima en busca de trabajo.
Trabajó en diferentes fábricas y como comerciante en el mercado del distrito de Lince. A los 26 años postuló a la carrera de educación en el Instituto Pedagógico, a la cual ingreso sin mayor dificultad. Ese mismo año se casó con su primera esposa con la que ya tenía un hijo de 2 años de edad. Después de 7 años de matrimonio sedivorció. Tuvo su segundo compromiso luego de 4 años de divorciado y su segundo hijo.


A los 31 años, debido a una notoria perdida de la vista, visita diferentes consultorios oftalmológicos privados y hospitales, dándole como diagnostico Retinitis Pigmentosa en el Hospital Naval en el año de 1988, lugar donde estuvo 15 dias hospitalizado y se le colocaron lentes intraoculares paramejorar la calidad de la visión. Al año siguiente, aproximadamente en febrero de 1989 nota un intenso escozor en la región genital y anal, causándole malestar e incomodidad, debido a esto, acude a la Clínica del Dr. Coseda en la ciudad de Chiclayo, donde se le diagnostica Micosis genital. Refiere que le recetaron un líquido en spray cuyo nombre no recuerda, que desaparecía dicho escozor. Años después,este volvió a aparecer con más intensidad y refiere no utilizar ningún medicamento ni spray actualmente para apaciguar este escozor.


Actualmente está divorciado hace 16 años de su segundo compromiso y convive con su actual pareja sentimental, María López Figueroa, hace 3 años, con la que tiene 1 hijo de 3 años de edad.

2.2 Modo de vida actual:
Paciente varón de 54 años,que actualmente vive con esposa, madre e hijo. Refiere buenas relaciones interpersonales con todos los miembros de su familia. Su casa es de 1 piso, echa de material noble y ladrillo crudo que cuenta con 4 habitaciones, baño, cocina, sala y dormitorio Cuentan con los servicios básicos de agua, desagüe, electricidad y recolección 2 a 3 veces por semana de basura. Define su estado socio-económicocomo bajo, debido a que él es el único sustento de su casa. Aporta mensualmente 1000 soles que tiene como pago de su labor educativa en un colegio nacional.
En sus ratos libres gusta de cultivar en una pequeña chacra de su propiedad.

• Hábitos Alimentarios:

• Desayuno: 1 taza de leche de soya + avena + dos panes o tostadas con queso, aceituna o mermelada
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