historia clinica

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA



FILIACIÓN:

Nombre:
Sexo: Masculino
Edad: 28 años
Fecha de nacimiento: 12/07/1985
Lugar de nacimiento: Lima.
Lugar de procedencia: Rímac.
Estado civil:Soltero.
Grado de Instrucción: Secundaria completa.
Ocupación: sin ocupación
Religión: Evangelista.

ANAMNESIS:

ENFERMEDAD:
Tiempo de enfermedad: 12 años.
Episodio actual: junio 2014.Inicio: insidioso. Curso: progresivo.
Síntomas y signos principales: Heteroagresividad, Delusiones de grandeza, delusiones de daño, abandono de tratamiento hace 1 mes.



Relato cronológico:Es traido a emergencia de INSM HD-HN (28.06.14) por un amigo de la familia, pues madre sufre de demencia.
Refieren que hace aproximadamente hace un mes había dejado de tomar tratamiento “Clozapina”pues decía le daba palpitaciones.
Hace 3 semanas notan cambios en su conducta que aumentan progresivamente, se torna agresivo con la familia, refiere ser enviado de Dios. Manifiesta que vive en elRímac y es asesor del Alcalde Enrique Peramas, que actualmente este le quiere hacer daño por lo que manda a sus hombres de confianza para que le peguen, refiere que tiene mucho millones de soles yeuros en el Banco de la Nación, Banco ScotiaBank, en la que a su vez es director. Manifiesta ser el Daddy Yankee peruano y que es mejor que el original, tiene como amistad al presidente Ollanta Humala.Refieren hace 4 días antes del se va de la casa, anda por la calle perdido hasta que lo encuentran y es traído a instituto.

Tuvo hace 2 años una hospitalización anterior (Agosto – Septiembre del2012) en la que fue hospitalizado por tener mala adherencia de tratamiento, por tener ideas de que le quieren hacer daño, ideas de grandeza.

Hace aproximadamente hace 12 años, madre lo trae aconsulta por presentar unos 10 meses antes cambios de conducta, se torna más amiguero, desobediente, gritaba: “Cristo vive y soy yo” siendo tratado con stelazine 10 mg/día mas Biperideno 6mg/día por...