historia clinica

INTERROGATORIO:
Directo: ( X) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) _______________________________________
A. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
1
3. Lugar yfecha de nacimiento:
06/25/87 MexicaliMexicaliBCMexico Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País
4. Domicilio:
Avenida RuizCortines Numero 345Presidentes de la Republica
Calle y número Colonia
Mexicali MexicaliBCMexicoCiudad MunicipioEntidad federativa
__26600_______________________5274632______________________________________
Código postal Teléfono
5. Estadocivil: Soltero[a]: (x ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )
6. Escolaridad:________secundria______________Profesión u ocupación: _____Obrero___________
7.Religión:__________Ninguna____________________Nacionalidad: Mexicana____________
8. Ocupación: Empleado ( x) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )
Raza: Mestizo
9. Persona responsable del paciente:________________________________________________________________________________
Nombre completo Dirección completa

Teléfono particular ______________________________ Teléfono donde labora___________________________
Historia Clínica
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus, enfermedades tiroideas,hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.
Padre con hipertensión arterial; madre finada alos 47 años debido a cáncer mamario.
Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas,...