Historia Clinica

INTERROGATORIO: Directo: SI ( ) NO (+ )

Nombre y parentesco del informante: TIA MATERNA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: sernal alvares lucio ramon
Apellido paterno Apellido Materno Nombre(s)

Género: Masculino ( * ) Femenino ( ) Edad:71 años

Lugar y Fecha de Nacimiento: 19 febrero 1941 mexico df distrito federal mexico
Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País

Domicilio: Bernard 220 lindavista

Calle y Número ColoniaGAM DISTRITO FEDERAL
Delegación Política Entidad Federativa

Estado Civil: Soltero[a] ( ) Casado[a] ( ) Unión Libre: ( ) Viudo[a]: ( + )

Escolaridad: PROFESIONAL Profesión u Ocupación: JUBILADO


Nacionalidad: MEXICANO Religión: CATOLICO

Actualmente: Empleado ( ) Pensionado ( + ) Desempleado ( )Jubilado ( * )

Persona Responsable del Paciente:
MARIA ANGELICA ALVARES GUTIERREZ

Nombre Completo Dirección completa



Teléfono Particular Teléfono Oficina
ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares:( abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes Mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías,nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas y mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas, neoplásicas.
ABUELOS FALLECIDOS DESCONOCE EDAD APARENTEMENTE SANOS PADRE FALLECIDO DESCONOCE EDAD Y CAUSA, MADRE FALLECIDA DESCONOCE EDAD Y CAUSA, 2 HERMANOS: 1 DIABETICO, 2 FALLA RENAL Y NEFRECTOMIA, ES ESPECIFICA CAUSA

Antecedentes Personales Patológicos: Infectocontagiosos yparasitarios, ALÉRGICOS, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo, alcoholismo, drogas), hospitalizaciones Previas.
NIEGA ANTECEDENTES ALERGICOS, QUIRURGICOS POR GASTROTOMIA ENDOSCOPICA EL 5 DE JULIO DE 2012, NIEGA TRAQUEOSTOMIAEL 19 DE JUNIO, TRANFUCIONALES MULTIPLES DE DERIVADOS SIN COMPLICACIONES ASOCIADOS, NIEGA DIABETES, HIPERTENSE DESDE HACE APROXIMADAMENTE 10AÑOS EN TRATAMIENTO ACTUAL A BASE DE ENALAPRIL 10MG VOC/12HRS, REFIERE CARDIOPATIA CONGENITA, NO ESPECIFICADA SIN MANEJO, INTERNAMIENTO PREVIO DEL 11 DE JUNIO DEL 2012 AL 16 DE JULIO DEL 2012 EN EL 1ERO DE COTUBRE POR EVC ISQUEMICO HEMISFERICO DERECHO, INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL ST ANTEROSEPTAL NO TROMBOLIZADO, INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA III, EXTRASISTOLES VENTRICULARESMHIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA, NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA RESUELTa
Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de nutrimentos por semana. Proporción de hidrato de carbono, lípidos, proteínas, minerales, vitaminas y agua, traducido en alimentos de consumo: leche, carne, huevo, verdura, frutas, etcétera.)ORIGINARIO Y RESIDENTE DE TAMPICO TAMAULIPAS, CASADO, RELIGION CATOLICA, ESCOLARIDAD CARRERA TECNICA EN ELECTRICIDAD, JUBILADO, LABORO COMO DOSENTE DEPENDIENTE ECONOMICAMENTE DE SU PENSION, DEPENDIENTE PARA TODAS LAS ACTIVIDADES DIARIAS AL 100% VIVE EN CASA RENTADA, CONSTRUIDA E MATERIAL PERDURABLE, LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS, COMPARTUDA CON 5 PERSONAS, NO HACINAMIENTO, NOPROMISCUIDAD NOCONVIVE CON ANIMALES, SE ALIMENTA ATRAVES DE SONDA DE GASTROTOMIA APARENTEMENTE BIEN TOLERADA, NO TATUAJES, SEDENTARISMO (SI) NO ALCOHOLISMO NO TABAQUISMO ASEO ORAL UNA VES AL DIA CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR CADA TERCER DIA

Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartos y servicios, convivencia,...