Historia Clinica

DATOS BASICOS DEL PACIENTE
A.- DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Joses Poyche Ayala
Edad: 30 años sexo: Masculino
Estado civil: Casado Ocupación: Ayudante de secaderos
Instrucción:Bachiller
Aspecto a la primera vista:
Fisico: Irregular
Emocional: Tranquilo
Estado financiero en relación a la asistencia: Seguro de Caja Nacional de Salud por parte del trabajo
B.- Historiasobre salud en general:
Diagnóstico médico: Accidente de tránsito (Politraumatizado).
Antecedentes patológicos familiares:
Padre (vive, enfermedad, causa de muerte): Esta vivo y tiene Chagas.
Madre(vive, enfermedad, causa de muerte): Vive y tambien tiene Chagas.
Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte): Hermana mayor tambien presenta Chagas.
Practicas de salud recreativa, religión,nutricional:
Consumo de tabaco y cantidad: No refiere.
Alcohol y cantidad: Cerveza en exceso
Ejercicios, tipo y frecuencia: Gimnasio dia x medio.
Actividades recreativas: Futbol.
Nutrición, calidad,hábtos especiales: Ninguna en particular.
Creencia religiosa: impacto sobre salud: Cristiano y pues lo q le sucede es castigo de Dios x ser como es.
D.- Profesionales de salud utilizados:
Médico defamilia: Dr. Caballero
Especialista: Traumatología
Que tratamiento recibe: Para politraumatizado (antibioterapia)/ Limpieza pre-quirurgica.
Con que frecuencia: Se encuentra internado.
E.- Alergiaspor:
Alimentos: No refiere.
Drogas: No refiere.
Otras: Ninguno
F.-Medicamento | Clasificaión | Dósis | Vía | Frecuencia | Relación con el Dx. | Cuidados de Enfermeria |
Ciprofloxacina |Antibiotico | 200mg/100ml | E.V | C/12 hs. | Infección de tejidos blandos | * Verificar qu e la dosis ingrese en 30 min. |
Amikacina | Antibiotico | 500mg/2ml | E.V | C/12 hs. | | |
Diclofenaco |Antiinflamatorio | 75mg/2ml | I.M | C/12 hs. | Calmante y antiiflamatorio | |
Ketorol | Analgesico | 60mg/2ml | E.V | C/12 hs. | Analgesia | |
Ranitidina | Antiulceroso | 50mg/2ml | E.V | C/8 hs....