Historia clinica

HISTORIA CLINICA

El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada como en la privada, está basada en la relación médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos. El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resultamuchas veces difícil dada nuestra realidad asistencial.
Dentro del contexto médicolegal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitariorespecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.
Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clínica desde varios puntos de vista: asistencial,ético, médicolegal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no pueden ser obviados por el profesional sanitario.
La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas, pero no existe una norma de ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones más adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad,acceso, etc.
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos yactividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.
La historia clínica es el registro de las acciones que se establecen en la relación entre el médico y el enfermo como expresión gráficadel "acto médico". Ocupa el lugar principal en el estudio del paciente por encima de la utilización de los elementos auxiliares para el diagnóstico; estos dependen de aquélla. La exactitud de los datos muestra no sólo la preparación técnica del médico y su acuciosidad para obtenerlos, sino también su capacidad de relación, su inteligencia para entender al individuo que sufre y su habilidad paraconseguir la información necesaria.

El "acto médico" no es diferente en su esencia de otros actos cotidianos de convivencia, solidaridad o dependencia; tiene, sin embargo, una característica que le es peculiar: no es un negocio, tampoco una asociación industrial, guerrera, de beneficio, cultural o técnica; se trata de la donación amorosa, el préstamo amistoso y, tal vez, de la ayuda caritativa.Ninguna asociación humana es semejante a esta, en la que la dualidad de intereses distingue al médico que quiere curar, del enfermo que quiere sanar, intereses complementarios, pero distintos.

Es indudable que la tarea del médico no se limita a curar enfermos, sino que incluye su participación en aspectos filosóficos, sociales y políticos, conferida precisamente por la índole de su labor y así, enel conocimiento del hombre en su integridad biopsicosocial, alcanza el médico la madurez profesional. El paciente que llega al consultorio debe ser recibido con toda la atención que se merece. Este es su paciente y debe atenderlo, tratando de establecer con él una relación cordial. Al hacer la historia se deben tomar en cuenta los hechos que se citan en el cuadro y servirán como norma para...