Historia clinica

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  • Publicado : 4 de octubre de 2010
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HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO
NOMBRE: HERNANDEZ GARCIA EUFEMIA
EDAD: 74 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 16/09/1936
LUGAR DE RESIDENCIA: FLOR # 246 COL. BENITO JUAREZ
LUGAR DE NACIMIENTO: SANTA LUCIA MONTE VERDE, OAXACA
EDO. CIVIL: CASADA
ESCOLARIDAD: NIGUNA (SABE LEER Y ESCRIBIR)
OCUPACIÖN: AMA DE CASA
RELIGIÓN: CATOLICA
NOMBRE DE QUIEN ELABORO: CERVANTES VELAZQUEZ ITZEL YALI
TIPO DEINTERROGATORIO: MIXTO
FECHA DE ELABORACIÓN: Martes 14/09/2010

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
La paciente desconoce si en su familia hay antecedentes cardiovasculares, pulmonares, Renales, Gastrointestinales, Hematológicos, Enfermedades Endocrinas, Osteoarticulares, Neurológicos, Problemas mentales, Antecedentes Infecciosos, así como enfermedades metabólicas y de los sentidos.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Tabaquismo: negativo
Alcoholismo: negativo
Toxicomanias: negativo
Deporte y ejercicio: negativo, debido a las secuelas de la Diabetes e HAS
Higiene: el baño es cada tercer día, el cambio de ropa interior como exterior es diario, el aseo bucal es 2 veces al día
Habitación: Cuenta con 4 cuartos de aproximadamente 4x5 m., energía eléctrica, agua intra yextradomiciliaria, cuenta con una cocina, 1 baño. Cohabita con 5 personas, fauna (+) animales domésticos que viven fuera de la casa (perros).
La recolección de basura es extradomiciliaria y en bolsas y es recolectada por le camión d ebasura cada 5 días aprox.
Alimentación: Es regular en cuanto a calidad y cantidad.
Solo realiza 2 comidas al día.
Pollo: 3/7 | Leche: 4/7 | Verduras: 3/7 |
Carne deRes: 1/7 | Huevo: 3/7 | Tortillas: 7/7 |
Carne de puerco: 1/7 | Frutas: 3/7 | Frijoles: 5/7 |

Inmunizaciones: Su Esquema de Vacunación en adulto refiere estar completo. La Ultima Vacuna aplicada fue la del virus de la Influenza H1N1 el día 25 de Agosto
COMBE (-)

ANTECEDENTES GINECO-OBSTERICOS
MENARCA: 12 años
MENSTRUACIOÓN: RITMO: 24/7 APOSITOS: no recuerda
FUM: 52 años
VSA: 12años
FUP: 1972 (36 años)
G: 8 P: 8 C: 0 A: 0
COMPLICACIONES: Ninguna
LACTANCIAS: a todos sus hijos
MENOPAUSIA: a los 52 años
CITOLOGIA VAGINAL: hace 1 año (2009) Resultado Normal
ESPOSO: No circuncidado

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES CONGÉNITAS: NEGADOS
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: Desconoce (Difteria, escarlatina, paperas, roséola, rubeola,sarampión, tosferina, varicela)
QX: En el año de 1984 fue operada por motivo de cataratas en los 2 ojos.
TRAUMATISMOS: NEGADOS
ALERGICOS: NEGADOS
TRANSFUSIONES: NEGADOS
INTOXICACIONES: NEGADAS
HOSPITALIZACIONES: Hace 1 año por hipoglucemia.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
Laboratorio realizado el día: 03/08/10
* GLUCOSA: 210 mg/dl
* COLESTEROL: 307 mg/dl
* TG: 750mg/dl

TERAPEUTICA EMPLEADA ACTUALMENTE:

* Enalapril (Tomar 1 tab c/ 24 hrs)
* Metformina
* Ciprofloxacino (500 mgc tomar 1 tab. C/12 hrs por 7 días por 7 días)
* Insulina Intermedia 25 mg
* Bezafibrato
* Pravastatina

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenina de 74 años de edad que acude a consulta médica por control de DM2 e HAS, y para recibir medicamento mensual,además refiere presentar desde hace aproximadamente 1 mes mareo, dolor de cabeza (tipo punzante, que cede con reposo), zumbido de oídos y presencia de edema en miembros inferiores.

Hasta el momento no presenta dolor de cabeza, ni mareo, ya que estos aparecen de forma esporádica por lo que no ha tomado ningún medicamento para disminuir los síntomas presentes.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASSINTOMAS GENERALES:
Variación ponderal:
Apetito: hipofagia
Sed: hipodipsia
Fiebre: negativo
Escalofríos: negativo
Diaforesis: negativo
Astenia: negativo
Adinamia: negativo
Lasitud: al realizar esfuerzo
Malestar general: negativo
Prurito: negativo

ORGANOS DE LOS SENTIDOS
OJOS: Amaurosis bilateral debido a las complicaciones de la Diabetes.
OIDOS: No hay presencia de...
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