Historia clinica

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  • Publicado : 7 de octubre de 2010
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HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis:
Identificación del paciente:
Fecha: 16-agosto-2010
Hora: 9:30 a. m.
Lugar de realización: Hospital San Pedro
Cama: 202
Historia clínica: 30712422

Datos personales:
Nombres y apellidos: Marleni Esperanza Velasco de Burgos
Documento de identidad: 30412422
Genero: femenino
Dirección: Manzana 2 casa 5 Mari Luz 3
Teléfono: 7331562
Lugar y fecha denacimiento: 15-marzo-1952 Pasto
Lugar de procedencia: Pasto
Estado civil: casada
Ocupación: ama de casa
Escolaridad: bachillerato
Seguridad social: Nueva E.P.S
Religión: católica
Origen de remisión: R.T.S Avenida los estudiantes

Interrogador: Iván Santacrúz

Motivo de consulta:
“Esta desorientada”

Enfermedad actual:
Paciente con cuadro clínico caracterizado por presentar desorientación,fiebre, escalofrió, temblor generalizado, tos con expectoración amarillenta, astenia, adinamia. La hija refiere que hace varios días presenta síntomas similares. Viene remitida de R.T.S Avenida los estudiantes para ser hospitalizada por posible foco de infección pulmonar, donde acude en regular estado general.

Antecedentes:
Antecedentes personales:
Patológicos: presenta neumonía relacionadacon enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia renal crónica (I.R.C), diabetes mellitus, hipertensión arterial (H.T.A), derrame pleural izquierdo, esquizofrenia, edema pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva (I.C.C).
Quirúrgicos: presenta fistula arteriovenosa en antebrazo derecho.
Traumáticos: no refiere haber tenido traumas.
Tóxicos: refiere fumar una cajetilla decigarrillos diaria.
Alérgicos: no refiere ser alérgica a ningún medicamento ni a ningún alimento.
Farmacológicos: refiere tomar amlodipino, acido fólico y losartan.
Hospitalarios: refiere haber sido hospitalizada una vez por derrame pleural durante 15 días.
Inmunológicos: refiere presentar esquema de vacunación completo sin verificación en carnet.
Transfusionales: refiere haber recibido sangrepero no haber donado.
Ocupacionales: no refiere tener accidentes laborales.
Nutricionales: dieta hipoglucida.
Ginecoobstetricos: menarquía a los 14 años, menopausia a los 53 años, 3 gestas, 3 partos, 0 cesarías, 0 abortos, 3 vivos y 0 muertos.

Antecedentes familiares:
Refiere que su madre padece de hipertensión (H.T.A), su abuelo paterno padece insuficiencia cardiaca congestiva (I.C.C) y sutía y primas padecen de diabetes mellitus.

Evolución:
Paciente que en su sexto dia de hospitalización en el servicio de hospitalización con diagnostico de neumonía, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, esquizofrenia, hipertensión y una insuficiencia renal crónica. Paciente refiere tener mejoría con el paso del tiempo.

TA: 130/85 F.C: 105 X’ F.R: 23 X’ Tº: 36.7ºC
PESO:55 Kg TALLA: 1.60 mts IMC: 21

Presenta mucosas húmedas, conjuntivas pálidas, pulmones con presencia de estreptores, corazón rítmico sin presencia de soplos, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin presencia de masas, extremidades simetricas, no presenta edema, el sistema nervioso central se encuentra con déficit y esta desorientada en sus tres esferas.

Paciente quienpresenta mejoría, con tolerancia a la via oral, consciente y desorientada, en posición fowler, en ciertas ocasiones presento astenia y expectoración, quien a recibido tratamiento con solución salina normal al 0.9% por 40 cc cada hora, ranitidina, hipertensivos oxigeno y nebulizaciones.

Exámenes a realizar:
* Cuadro hematico.
* Cuadro de glicemia.
* Cuadro de creatina.
* Rx detorax.
* Cultivo de esputo.

Al examen de glicemia resulta:
24-agosto-2010 233mg/dl
26-agosto-2010 211mg/dl
27-agosto-2010 40mg/dl

La paciente esta controlada con una dieta renal desde la fecha en que ingresa hasta el 20 de agosto donde por orden medica es cambiada por una dieta hipoglucida.

DESCRIPCION DEL PACIENTE:
Examen físico
Posición: fowler
Postura: sentado
Actitud:...
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