Historia clinica

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  • Publicado : 27 de octubre de 2010
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¿QUE ES?

Es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historiaclínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. Con frecuencia, en el campo de la atención primaria, la historiaclínica se denomina como historia de salud.

La historia clínica es el documento principal en el sistema de información hospitalaria, imprescindible en sus vertientes asistencial y administrativa.Constituye, además, el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad y de ello, su trascendencia como documento legal.

¿PARA QUE SIRVE?

Tiene una funcióndiagnóstica y sirve de base para el planeamiento, ejecución y control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud. Puede ser considerada como la guíametodológica para identificar integralmente los problemas de salud de cada persona y establecer no solo las necesidades que siente, que la llevan a solicitar consulta médica, sino todas sus necesidades eneste aspecto. Además de esta función diagnóstica, la historia clínica sirve de base para el planeamiento, ejecución y control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, recuperación yrehabilitación de la salud.

ELEMENTOS:

La historia clínica recoge la información más elaborada sobre el problema de salud que originó el ingreso y consta de diferentes secciones:

Antecedentes(personales, familiares, perinatales, obstétricos, psicosociales, etc.).
Interrogatorio.
Examen físico.
Discusión diagnóstica.
Programa de atención de enfermería (PAE).

Estos elementos por logeneral permanecen invariables durante cualquier ingreso, por lo que es muy probable que sean elementos de entrada única.

Los cinco componentes principales de la historia clínica son:
1. Datos...
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