Historia clínica
Páginas: 2 (355 palabras)
Publicado: 8 de marzo de 2012
HISTORÍA CLÍNICA
I.- Datos Generales Nombre paciente ___________________________________________________________________ Lugar/Fecha nacimiento______________________________________________________________ Escolaridad ______________ Ocupación ______________ Edad actual ______________ Dirección __________________________________________________________________________ Tel._______________________________ Cel. ___________________________ Nombre madre _____________________________________________________________________ Edo. Civil casada __ divorciada __ soltera __ viuda __ Dirección__________________________________________________________________________ Tel. _______________________________ Cel. ___________________________ Escolaridad __________________________ Ocupación__________________________________ Nombre padre _____________________________________________________________________ Edo. Civil casado __ divorciado __ soltero __ viudo __ Dirección__________________________________________________________________________ Tel. _______________________________ Cel. ___________________________ Escolaridad __________________________ Ocupación__________________________________
II.- Antecedentes Generales Rama materna Diabetes ⃝ Cáncer ⃝ Obesidad ⃝ Rama paterna Diabetes ⃝ Cáncer ⃝ Obesidad ⃝
Hipertensión ⃝ Alergías ⃝ Prob. Lenguaje ⃝
Enf. Mentales ⃝ Asma⃝ Sordera ⃝ Enf. Cardiacas ⃝ Otro__________________________________
Hipertensión ⃝ Alergías ⃝ Prob. Lenguaje ⃝
Enf. Mentales ⃝ Asma ⃝ Sordera ⃝ Enf. Cardiacas ⃝Otro__________________________________
Personales Enf. Actuales ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Cirugia⃝ Tipo__________________________________________________________________ Alergia: Polvo ⃝ Flores ⃝ Chocolate ⃝ Fruta____________________ Comida_______________________ Animales_________________...
I.- Datos Generales Nombre paciente ___________________________________________________________________ Lugar/Fecha nacimiento______________________________________________________________ Escolaridad ______________ Ocupación ______________ Edad actual ______________ Dirección __________________________________________________________________________ Tel._______________________________ Cel. ___________________________ Nombre madre _____________________________________________________________________ Edo. Civil casada __ divorciada __ soltera __ viuda __ Dirección__________________________________________________________________________ Tel. _______________________________ Cel. ___________________________ Escolaridad __________________________ Ocupación__________________________________ Nombre padre _____________________________________________________________________ Edo. Civil casado __ divorciado __ soltero __ viudo __ Dirección__________________________________________________________________________ Tel. _______________________________ Cel. ___________________________ Escolaridad __________________________ Ocupación__________________________________
II.- Antecedentes Generales Rama materna Diabetes ⃝ Cáncer ⃝ Obesidad ⃝ Rama paterna Diabetes ⃝ Cáncer ⃝ Obesidad ⃝
Hipertensión ⃝ Alergías ⃝ Prob. Lenguaje ⃝
Enf. Mentales ⃝ Asma⃝ Sordera ⃝ Enf. Cardiacas ⃝ Otro__________________________________
Hipertensión ⃝ Alergías ⃝ Prob. Lenguaje ⃝
Enf. Mentales ⃝ Asma ⃝ Sordera ⃝ Enf. Cardiacas ⃝Otro__________________________________
Personales Enf. Actuales ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Cirugia⃝ Tipo__________________________________________________________________ Alergia: Polvo ⃝ Flores ⃝ Chocolate ⃝ Fruta____________________ Comida_______________________ Animales_________________...
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