Historia clínica

INTRODUCCIÓN:

El interrogatorio médico tiene dos fines fundamentales:
1.- Llegar a conocer qué es lo que padece nuestro paciente
2.- Mejorar o curar su enfermedad.
Las relaciones entre el personal de salud y el paciente deben ser constructivas y siempre respetuosas ya que la relación va a influir en lo que el paciente responda.
Esto mismo se aplica en un interrogatorio íntimo.
Elconocimiento del personal sobre las relaciones entre él y el enfermo le sirve de guía para saber lo que puede decirle o preguntarle al paciente.
Hay que suponer que los pacientes le dicen al personal de salud lo que puede influir sobre su salud sin embargo hay pacientes que son capaces de esconder algunos hechos de extrema importancia, debido al temor de lo que se le pueda decir o encontrar en laexploración física.
La actitud del paciente para con el personal proporciona una clave importante de su comportamiento con respecto a otras personas.
El comportamiento hacia otras personas.
El personal tiene que cumplir con su obligación, al principio esto consiste en escucharle y ayudarle a que hable, el paciente habla con más libertad cuando se siente atraído a la conversación.
Además, serequiere que el personal demuestre interés, aceptación, amabilidad y flexibilidad.

OBJETIVOS:

- Establecer una relación interpersonal con el paciente y sus familiares.

- Confirmar los datos obtenidos por los diferentes tipos de exploración física, junto con la entrevista.

- El objetivo de la exploración física consiste en determinar cuáles son las estructuras afectadas, la naturaleza dela enfermedad subyacente, la magnitud y las consecuencias funcionales del proceso, así como la presencia de manifestaciones generalizadas o extra articulares. Para identificar las localizaciones de afección primaria y diferenciar los trastornos articulares de los no articulares, es necesario conocer la anatomía topográfica. La exploración musculo-esquelética depende en gran medida de unainspección y palpación cuidadosas y de distintas maniobras físicas específicas que ponen al descubierto signos diagnósticos

Historia clínica:
Esta primera etapa se realiza mediante el método de interrogación, y es de suma importancia, ya que de la información obtenida dependerá la realización oportuna y adecuada de las siguientes etapas del examen clínico. El interrogatorio es el procedimiento queconsiste en la correlación de datos de un paciente determinado para estructurar la historia ordenada de su enfermedad.
En el ejercicio profesional en el área de la salud se ha utilizado a la historia clínica como un documento que registra los antecedentes del paciente, su padecimiento actual y los datos correspondientes a la exploración física. En esta práctica sólo se mencionarán los aspectos aanalizar en la historia clínica pero se hará énfasis en los procedimientos para realizar una exploración física adecuada.
Se consideran como partes esenciales de este documento los siguientes puntos:
1.- Interrogatorio
1.1 Ficha de identificación
1.2 Inspección general simultánea al registro de la ficha de identificación.
Iniciación de la lista de síntomasprincipales en el apartado
correspondiente.
1.3 Padecimiento actual.
1.3.1- Principales síntomas (en orden cronológico; son parte de los
problemas activos).
1.3.2- Relato del padecimiento actual, a partir de los síntomas iniciales y
cómo se modifican hasta los síntomas actuales, así como los quevan apareciendo en el curso del padecimiento.
1.3.3- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
1.3.4- Síntomas generales.
1.3.5- Terapéutica empleada.
1.4 Antecedentes o factores de riesgo.
1.4.1 Antecedentes hereditarios y familiares.
1.4.2- Antecedentes personales no patológicos.
1.4.3-...