Machote de historia clínica

HOJA CLINICA

FECHA:

NOMBRE: SEXO:ESTATURA: PESO:

DIRECCIÓN: EDAD:

TEL. CASA CELULAR: OTRO:

E-MAIL: FECHA DE NAC.:OCUPACIÓN: RELIGIÓN:

ESTADO CIVIL:

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: TELÉFONO:

HABITOS

1.-DESAYUNO Y HORARIO:

2.- COMIDA Y HORARIO:

3.-CENA Y HORARIO:

4.-AGUA AL DIA:5.-EJERCICIO ¿QUÉ ACTIVIDAD REALIZA? ¿CUÁNTAS VECES A LA SEMANA? ¿CUÁNTO TIEMPO?

ANTECEDENTES PERSONALES

6.- ¿PADECE ALGÚN TIPO DE ALERGIA? A MEDICAMENTO? ACOSMÉTICO?

7.- PRESIÓN ALTA 8.-PRESIÓN BAJA

9.- AFECCIÓN CARDIACA 10.-ENFERMEDAD AUTOINMUNE

11.- HEPATITIS 12.-EPILEPSIA

13.- HIPOGLUCEMIA 14.-TRANSFUCIONES15.- DIABETES 16.-PLACA METÁLICA

17.- CÁNCER 18.-VARICES / FLEBITIS

19.- QUISTES 20.-OPERACIÓN SUFRIDA

21.-OTRA

22.-¿SE ENCUENTRA ACTUALMENTE BAJO CUIDADO MÉDICO?23.-CAUSA:

24.- ¿CONSUME ALGÚN MEDICAMENTO Y / O SUPLEMENTO? ¿CUÁL?

25.- ¿TOMA O SE INYECTA ANTICONCEPTIVOS’

26- CONSUME: DIURÉTICOS SOMNÍFEROS,INSULINA

CORTICOIDES OTRO

27.- SABE QUE TIPO DE CICATRIZACIÓN TIENE?

28.- HA RECIBIDO TRANSFUCIONES DE SANGRE?

29.- SE ENCUENTRA EMBARAZADA ACTUALMENTE?ANTECEDENTES FAMILIARES


30.-CANCER

31.-DIABETES

32.-PRESIÓN ALTA 33.-PRESION BAJA

34.-ACNÉ O ROSÁCEA

35.-PADECIMIENTO DERMATOLÓGICO

36.-OBESIDAD

37.-ENFERMEDADESVASCULARES


DATOS DE INTERES


38.-¿SUELE ASISTIR A CLINICAS O CENTROS DE BELLEZA? SI NO

39.-COMO CUIDA LA PIEL DE SU ROSTRO?

40.- QUE TRATAMIENTOS SE HA REALIZADO? 41.-BOTOX?...