Estudio de caso

Información general:

Iniciales del paciente: HC Sexo: M Edad: 61 años

Fecha de admisión: 11/10/2010. Hora: 5:15pm Depto. medicina Habitación: 215-B

Diagnostico: Síndrome urémico, diabetes nefropatía y enfermedad crónica del riñón

Historial social:

Escolaridad: universidad

Vive con: esposa

Religión: católico

Nacionalidad: Filipino

Estado civil: casadoMiembros de la fam: 01

Historial presente:

Queja principal: porque le van a comenzar el tratamiento de diálisis

Signos vitales: T.36 R: 20 P: 79 B/P: 110/70

Medidas corporales: Peso: 146 Estatura: 69”

Medicamentos que toma en el hogar: N/A

Alérgico a medicamentos o alimentos: no

Aspecto psicosocial

Feliz: x Calmado: x Cooperador: x
¿Padece o ha padecidode alguna enfermedad mental? Si, depresión
¿Su condición médica emocional le ha afectado? Si, en el trabajo
Pasatiempos: música y TV
Medidas de seguridad: N/A

Patrones de vida

No fuma y no ingiere alcohol

Hábitos de recreación

TV/ música

Dieta:

Regular

La sigue:

Si

Consulta con nutricionista:

No

Aspecto psicológico y espiritual: N/A

Sistema de apoyoInteracción familiar: positivo
Recibe apoyo moral y físico: si, de familia y amigos

Estimado nutricional:
Tipo de dieta: diabética 1,800cal La sigue: Si
Ingiere 6 de los grupos de alimentos

Historial de salud pasado:
Última hospitalización: junio 2010 Operaciones: si
Enfermedades pasadas o actuales: hipertensión, diabetes y enfermedad del corazón
Transfusiones de sangre: si,acepta
Reacción: ninguna

Examen físico:
Ojos: espejuelos
Oídos: audición normal
Boca, nariz y garganta: dentadura postiza
Cardiovascular: operado del corazón by pass
Urinario: normal
Respiratorio: normal
Sistema neurológico: normal
Niveles de conciencia: normal
Gastrointestinal: normal

Tratamiento ordenado:

Tratamiento | Racional |
Dieta diabética |Para mantener niveles de glucosa estables |
DXT q 6hrs | Monitoreo de glucosa |
SV q 6 hrs | Monitoreo de S/V |
Heparing lock | Para terapia de antibiotico y/o medicamentos ordenados |
Diálisis | Para tratar su fallo renal |

Otros exámenes de diagnostico:

Exámenes | Resultados |
Rayos x | N/A |
Sonogramas | N/A |
EKG | N/A |
Tomografía computadorizada(CT scan) | N/A |
Gasesarteriales | N/A |
Otros | N/A |

DXT
Fecha | Hora | Resultado de DXT | Insulina administrada |
10/oct./10. | 6 pm | 101 mg/dl | N/A |
15/oct./10. | 4 pm | 327 mg/dl | 7 unidades regular |
18/oct./10. | 4pm | 240 mg/dl | 5 unidades regular |
21/oct./10. | 4pm | 254 mg/dl | 5 unidades regular |

Laboratorios/11/oct/10.

CBC
Laboratorio | Resultado | Valor normal |WBC | 8.3 | 4.80-10.80 |
Lymphocyte | 20 | 20.50-51.10 |
Monocyte# | 0.6 | 1.70-9.30 |
Limphocyte# | 1.7 | 1.20-3.40 |
RBC | 3.34 | 4.70-6.10 |
Hgb | 10.5 | 14.00-18.00 |
Hct | 29.00 | 42.00-52.00 |
Plt | 264 | 130.00-400.00 |

Basic metabolic panel 11/oct/10.
Laboratorio | Resultado | Valor normal |
Glucosa | 44 | 70-99.00 |
BUN | 81 | 7-25 |
Creatinine | 4.21 | 0.60-1.30|
Na | 142 | 136-144 |
K | 4.90 | 3.5-5.1 |
Chloride | 112 | 96-106 |
CO2 | 22 | 19-29 |
Calcium | 9.5 | 8.6-10.3 |
Urinalysis | ------------------------------------ | ---------------------------------- |
Blood | 10/ul | Neg |
Ph | 5.00 | 6.00-8.00 |
Protein | 500mg/dl | Neg |

Laboratorios- 18/oct/10.
CBC
Laboratorio | Resultado | Valor normal |
WBC | 8.1 |4.80-10.80 |
Lymphocyte | 2.3 | 1.20-3.40 |
Monocyte | 0.7 | 0.11-0.59 |
RBC | 3.19 | 4.70-6.10 |
Hgb | 10.0 | 14.00-18.00 |
Mch | 31.5 | 27.00-31.00 |
Plt | 193 | 130.00-400.00 |
Mpv | 7.2 | 7.40-10.40 |
Hepatitis B | Non reactive | Non reactive |

Laboratorios
Basic metabolic panel-18/oct/10.
Laboratorio | Resultado | Valor normal |
Bun | 44 | 7-25 |
Creatinine | 3.69 |...