Historia clínica

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
área académica de nutrición
Practicas Integradoras I

HISTORIA CLÍNICA-NUTRIOLÓGICA

Datos personales.Fecha: ______________
Expediente: _________________

Nombre ____________________________________________________________

____

Edad:__________ Sexo: (H) (M)

Fecha de Nacimiento (DD/MM/AA): _________________ Estado Civil:__________

Escolaridad: _________________________ Ocupación: ______________________Dirección:____________________________________________________________

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________________

Teléfono(s): ____________________________ E-mail:___________________________

Motivo de la consulta:
____________________________________________________________

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INDICADORES CLÍNICOS (ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD)

Padece alguna enfermedad diagnosticada: (Si) _______________ (No)

Ha padecido alguna enfermedad importante: (Si) _______________(No)

Toma algún medicamento (Si) (No)

1.-____________________________ desde cuándo _________________
2.-____________________________ desde cuándo _________________3.-____________________________ desde cuándo _________________

Consumo de:

a) Laxantes b) Diuréticos c) Antiácidos d) Analgésicos

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

|ENFERMEDADES|PADRE |MADRE |HERMANOS |ABUELOS |
| | | ||PATERNOS |MATERNOS |
|Obesidad | | | | | |
|Desnutrición...