Historia clínica

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  • Publicado : 29 de noviembre de 2009
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Historia clínica 1

FICHA DE IDENTIFICACION:
NOMBRE: D. C. A.
EDAD: 58 años.
GENERO: Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: Torreón, Coahuila
DOMICILIO: Manzana 20 Lote 16 Col. Zaragoza Sur
ESTADO CIVIL: Casado
ESCOLARIDAD: Preparatoria
RELIGION: Católica.
NACIONALIDAD: Mexicana
OCUPACION: Pensionado a partir de 1999

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre muerto por cirrosis hepática. Madremuerta por insuficiencia renal crónica secundaria a Diabetes Mellitus (DM). Tres hermanos vivos y sanos, una hermana con DM tipo 2. Esposa y tres hijos sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Sarampión durante la infancia. DM tipo 2 diagnosticada a partir de los 39 años sin episodios de descontrol: Pérdida de peso no cuantificada. Tratado con hipoglucemiantes orales del tipo de laglibenclamida 5 mg antes de los alimentos, más metformina 500 mg antes de los alimentos.
Neuropatía periférica a partir de los 54 años, manejada a base de complejo B cápsulas cada 12 horas, carbamazepina 200 mg cada 12 horas, tomados en forma irregular. Siendo la neuropatía moderadamente incapacitante para la deambulación a partir de los 57 años.
Catarata incipiente en ojo derecho a partir deseptiembre 2004.
Tabaquismo positivo a partir de los 40 años, 4 a 5 cigarrillos diarios hasta la fecha.
Etilismo positivo a partir de los 18 años en forma social, (cada 15 días) llegando a la embriaguez ocasionalmente.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Habita casa tipo jacal, construida de madera y cartón el cual no cuenta con lo servicios de agua potable ni drenaje, depositando las excretas enuna fosa séptica. Vida sedentaria. Aseo bucal y lavado de manos 2 veces al día, baño cada tercer día. Alimentación irregular: huevo 3 veces a la semana, fruta 4 veces a la semana, carne magra 2 veces a la semana, tortilla o pan 3-4 veces a la semana, pescado o pollo 2 veces a la semana. Líquidos: leche ocasional, agua (dos a tres litros diarios), refrescos y jugo en forma ocasional.Inmunizaciones propias de la infancia.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia 2 semanas antes de su internamiento con una ampolla interdigital entre 1° y 2° dedos de pie derecho con mala respuesta a curaciones caseras y a la administración de trimetoprim/sulfametoxazol. La lesión aumenta su tamaño y profundidad, con cambios de coloración, de temperatura y salida abundante de material purulento fétido. Setenta y doshoras antes de su valoración presenta dolor punzante y ardoroso en el pie (que no cede a los analgésicos comunes), exacerbación de su volumen, descamación de la piel y disminución local de temperatura que se extienden hasta tercio medio de pierna; con salida de material purulento en una nueva lesión que aparece en el tobillo derecho.
En las últimas 48 horas, fatiga, somnolencia, polidipsia,poliuria y nicturia, e hipertermia hasta 38.7 °C. Al momento de su ingreso la glucemia es de 413 mg/dL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Aparato respiratorio.- Se queja de tos seca, ocasional
Aparato digestivo- Falta de apetito, halitosis
Aparato cardiovascular.- Refiere disnea de pequeños esfuerzos
Aparato renal y urinario.- Nictámero de 8x2
Aparato genital masculino.- Interrogados ynegados
Sistema Endocrino.- Ver padecimiento actual
Sistema Hematopoyéctico y Linfático.- Interrogados y negados
Piel y anexos.- Piel seca, con descamación, en miembros pélvicos lo descrito en padecimiento actual, uñas con onicomicosis
Sistema músculo esquelético.- Mialgias y dificultad para la deambulación
Sistema nervioso.- Parestesias en ambas piernas
Órgano de los sentidos.- Disminución dela agudeza visual en el ojo derecho
Esfera psíquica.-Deprimido

SÍNTOMAS GENERALES:
Fiebre, astenia y adinamia

TEPÉUTICA EMPLEADA:
Dieta para diabético 1600 kcal
Trimetoprim/sulfametoxazol 2 tabletas cada 12 horas
Analgésicos no especificados
Glibenclamida 5 mg antes de los alimentos, antes del desayuno y cena
Metformina 500 mg antes de los alimentos, antes del desayuno y cena...
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