Historia clinica

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  • Publicado : 3 de diciembre de 2010
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HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA ESTUDIANTE.

Presentación del paciente:
Paciente lactante mayor de 1 año y 1 mes con diagnostico medico “Insuficiencia Respiratoria + neumonía” se encuentra en compañía de su mama en su unidad en reposo se le observa tranquilo, estable. Con signos vitales estables: T°= 37°CR= 40X P=137X.
Con vía periférica en la mano derecha, presenta mucosas oralesdeshidratadas, piel pálida.
I- Información De Identificación:
Nombre y Apellidos: E.D.L
Fecha Nacimiento: 19 de octubre de 2009
Edad: 1 año y 1 mes .Sexo: masculino
Religión: ninguno
Procedencia: montemorelos
Perímetro cefálico: 36 cm.
Peso: 11 kg
Talla: 70 cm.
Fuente de información: La mama y la historia clínica
Motivo de consulta:
Su madre refiere que hace aproximadamente más de cuatro díaspresenta tos seca y dificultad para respirar, debilidad, malestar general, pérdida de apetito, y que además por las noches no puede dormir debido a que las agitaciones del pecho y dificultad para respirar por lo que su mama decide llevar a su centro de salud de su comunidad donde el doctor decide administrarle antipiréticos para la fiebre , donde dicho doctor no ver la mejoría decide transferirloal hospital Es una enfermedad que el paciente viene sintiendo desde hacer mucho tiempo a tras desde el mes de julio del año pasado donde llego a manifestarse un cuadro de neumonía . Llegando por emergencia al hospital y actualmente se encuentra en el servicio de pediatría.

. Valoración De Datos Básicos

Patrón de percepción de la salud - control de la salud
La mama refiere que la salud desu hijo en general es muy buena y que le gusta jugar como todos los demás niños y la salud de mi hijo hoy se encuentra estable , tranquilo , y ya tolera poco su comida.
En referente a su alimentación nutricional yo le doy a mi hijo su papilla y su caldito de pollo , le doy su comida a base de verduras , frutas y cereales de manera equilibrada

Vacunas: el niño recibió todas las vacunas

Elniño toma sanostol que es un suplemento vitamínico que sirve para fortalecer el crecimiento del niño y dicloxacilina que es un antibiótico para las heridas que tiene en la piel.
La mama refiere que su hijo ingreso porque presentaba fiebre , dificultad de respirar y de dormir por las noches , donde dicha enfermedad se produjo porque lo bañaba constantemente y por el clima , la enfermedad semanifestó, el tratamiento que le está dando ahora el doctor es de antibióticos , suplementos y nebulizaciones .
La mama refiere que el propósito de dicho tratamiento es mejorar la salud de mi hijo, donde ahora lo he noto tranquilo , menos irritable , menos agitado y tolera poco los alimentos .
La mama también refiere que su hijo ha sido hospitalizado el año pasado por presentar neumonía , el estarhospitalizado mi hijo lo veo triste , afligido , inquieto , llora a veces y para mi es algo preocupante y afligido .
La mama refiere que si tuvo cuidado prenatal que duro las 9 meses de gestación, no tomo ninguna medicación, ni complicaciones, su bebe peso 4.800 kg, talla 45 cm y nació a las 42 semanas, no tuvo complicaciones ni en el primer mes de vida.
Patrón nutricional y metabólico
La mamarefiere que el apetito de su hijo es poco, como en pocas cantidades
Un día típico en términos de su alimentación:
Los días lunes, en el desayuno le doy su taza de leche y dos panes , a eso de las 10.am de la mañana , en el almuerzo le doy su sopa de pollo , con su refresco de naranja y en la noche le doy su te de hierba luisa y sus dos panes .
Lactancia materna:
La mama refiere que su bebelacta leche materna con mucha frecuencia a cada momento, todas las horas de poco a poco y no tiene planes para destestarlo , mas bien continúar dándole leche materna .
Alimentos sólidos:
Cuando empezó: 6 meses
Grupos de alimentación: cereales, frutas, verduras, carnes

General:
La mama refiere que su bebe no tiene ninguna dieta, ni intolerancias, ni alergias.
Toma suplemento vitamínico...
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