Historia clinica

Historia Clínica

Definiciones
1)La historia clínica podríamos definirla como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente que atendemos por primera vez; en donde establecemos un diálogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo, generando así una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico.
2) Se trata de una fichaclínico psiquiátrico diseñado para ser usada en el consultorio externo. En ella se registra una síntesis de la historia clínica del paciente, escribiendo, en tres secciones, la anamnesis, el estado actual y el tratamiento. Ha sido diseñada para su realización rápida, ya sea escribiéndola a mano luego de imprimirla, o usando una PC.
3) En el aspecto legal se define como el documento médico legal dondequeda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

Finalidad e Importancia
La historiaclínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es elinstrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clínica:
a.- Docencia e investigación: a partir delas historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.
b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relaciónmédico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
d.- Médico-legal:
• Se trata de un documento público/semipúblico: estandoel derecho al acceso limitado
• Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
• • Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales.
• Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinariovalor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para lavaloración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.
• Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
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