Historia clinica

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  • Publicado : 3 de marzo de 2011
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Resumen clínico.
Paciente del sexo masculino de 22 años de edad, empleado de fábrica, originario y residente de la Cd. De Durango el cual acude al IMSS Clínica 1 por presentar dolor intenso, deinicio súbito, de tipo transfictivo en hemitórax izquierdo y disnea. El paciente no presenta antecedentes heredofamiliares de importancia. Vive en una casa de ladrillo con techo de loza, vitropiso,cocina y baños separados, cocina con estufa de gas; se baña, cambia su ropa y cepilla sus dientes diariamente, tiene como mascota un perro chihuahua. Fuma 1 cigarro diario y consume alcohol a razón de 3cervezas los viernes. Fue sometido a una cirugía menor para extirparle un lunar en la parte anterior del tórax.
Padecimiento actual.
El paciente ingresó al servicio de urgencias el día 14 defebrero del presente con un cuadro de dolor en hemitórax izquierdo en su cara lateral, este dolor lo refirió como intenso, de inicio súbito, de tipo transfictivo, que aumentaba al hablar y a la inspiraciónprofunda, disminuía al estar en silencio y al tener una respiración superficial, con irradiación al brazo izquierdo, con una duración aproximada de 1 hr. y sin fenómenos acompañantes. El pacienterefiere haber padecido un dolor similar 22 días antes de su ingreso pero con una duración de 10 minutos por el cual no recibió ningún tipo de atención médica.
Exploración física.
Encontramos unpaciente del sexo masculino cooperador, con edad cronológica igual a la aparente, facies normal, conformación y constitución íntegras, en posición libremente escogida, sin movimientos anormales; marcha novalorada.
Cabeza, cuello, miembros inferiores y abdomen sin datos clínicos de importancia.
Tórax: encontramos un aumento de volumen en el hemitórax afectado, movimientos de amplexión y amplexacióndisminuidos en el hemitorax afectado, timpanismo apical en el hemitórax afectado, ausencia de murmullo vesicular y vibraciones vocales abolidas.
Exámenes de laboratorio y gabinete
Laboratorios:...
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