Historia clinica

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NOMBRE AFILIACION CALIDAD SEXO EDAD
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EDO. CIVIL OCUPACION FECHA SERVICIO

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES.
Padres, hermanos, conyuguen, hijos, abuelos y colaterales; convivientes.
Sífilis. Tuberculosis neoplasias.Diabetes. Obesidad. Cardiópatas. Hipertensión. Nefropatías. Artritis. Hemofilia. Alergias. Padecimientos mentales o nerviosos. Alcoholismo y toxicomanías. Embarazos de la madre (abortos, partosprematuros, muertes neonatales, deformaciones congénitas en hermanos). Infecciones, intoxicaciones o traumatismos maternos durante el embarazo. Causas de defunción y fechas. Otras____________________________________________________________

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________________________________________PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Higiene personal. Habitación. Alimentación, desayuno, comida y cena, cantidad de liquidos ingeridos. Lugar de nacimiento. Lugar de residencia. Escolaridad. Ocupacionesanteriores y actuales. Deportes. Tabaquismo. Alcoholismo. Otras toxicomanías. Inmunizaciones. B.C. G., antivariolosa, D.P.T., antipoliomielitico, otras pruebas inmunológicas, tuberculina, difierica,micotica, otras.
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