Historia clinica

I.DATOS PERSONALES
1. Nombre:
2. Apellidos:
3. Edad :
4. Sexo :
5. Raza :
6. Estado civil :
7. Ocupación :
8. Natural :
9. Procedencia : últimos 30 días
10. Residente en:
11. Dirección: Tel:
12. Documento de identificación :
13.Afiliación:
14. Empresa:
15. Fecha de admisión : (si es hospitalizado)
16. Fecha de toma de historia : Hora:
17. Confiabilidad del historia :
18. Nombre del casi-médico :
19. Nombre del docente: Dra.

II. MOTIVO DE CONSULTA “me duele la cabeza”

III.ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 1 hora deevolución consistente por niega ingesta de FCO ; sede con analgesicos
Paciente que ingresa a la institución por cuadro de más o menos una semana de evolución iniciado con cefalea tipo peso localizado en la parte frontal, picos febriles no cuantificados de predominio vespertino que cedían a los antipiréticos y analgésicos (aspirina). Hace tres días consultó a médico particular quien leordenó analgésicos sin mejoría. El paciente consulta hoy por persistir los síntomas además refiere que desde el día de ayer presenta, disuria mas polaquiuria.

IV.ANTECEDENTES PERSONALES:
* Médicos
Salud general del paciente
Enfermedades de la infancia y juventud: (Sarampión, tos ferina, parotiditis, escarlatina, difteria, Varicela)
Enfermedades del adulto
HTA, Cardiopatía, valvulopatía,Infarto agudo del miocardio, Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Asma, EPOC, Dislipidemia, TBC, E.T.S., Cáncer, Parasitosis, Malaria, Tabaquismo, fiebre tifoidea, neumonía y otras afecciones si lo refiere el paciente.
* Quirúrgicos y traumáticos
Cirugías anteriores (especifique el tipo de cirugía ), accidentes, fracturas, heridas.
* Alérgicos
Alimentos, drogas, urticaria, rinitis, etc.* Intoxicaciones
Intoxicaciones de tipos laborales, accidentales en el hogar o intento de suicidio
* Transfunsionales
Causa de la transfusión, lugar y fecha.
* Inmunizaciones
Niños: esquema de vacunación PAI, solicitar carnet
Adultos: refuerzos, hepatitis B, fiebre amarilla, tétanos, solicitar carnet
* Hereditarios
Enfermedades hereditarias: diabetes tipo 1, hemofilia,anemia de céll falciformes.

* Si es Mujer… realizar Historia Ginecobstetrica Así.
Menarquia:
Ciclos menstruales:
Dismenorrea:
Fecha de última menstruación F.U.M. :
Uso de Anticonceptivos: Que tipo?
Embarazos, Partos, Abortos, Cesáreas (G__P__A__C__)
Mortinatos, Partos preterminos, enfermedades del embarazo:
Fecha ultimo parto :
Menopausia? :Drogas de terapia de reemplazo hormonal? :
Citología (fecha):

* Historia social(tóxicos y fisiológicos) y hábitos(vivienda, hacinamiento, servicios, desechos)

V. ANTECEDENTES FAMILIARES
* Enfermedades medicas importantes:
HTA, Diabetes, Asma, IAM, Cardiopatía, Cancer, Desordenes mentales (quien?)
*Enfermedades Congenitas importantes:
Malformaciones, Desordenes Genéticos, Down

VI. REVISION POR SISTEMAS
Orden céfalo caudal, No repetir síntomas ya analizados en la enfermedad actual
Si se encuentra un síntoma, analizarlo y no contentarse con sólo enumerarlo.
* Síntomas generales
Apetito, cambios en el peso, fiebre (objetiva, subjetiva), debilidad, astenia, adinamia, alteraciones delsueño, etc.
* Cabeza
Cefalea (su tipo y localización), mareos, perdida del conocimiento.
* órganos de los sentidos
Ojos: alteración de la agudeza visual, dolor, prurito, epifora, diplopia, foto fobia, supuración, anisocoria, pupilas iscoricas.
Oídos: alteración del agudeza auditiva, otalgia, acufenos, tinitus, otoliquia, otorrea, otorragia.
Nariz: alteraciones del...